Zlomeniny diafýzy femuru – retrospektivní klinická studie
Bibrová Š., Gál P., Hnilička B., Hnilička J., Bartl V.Zlomeniny v oblasti diafýzy femuru jsou velmi časté, u dětí převládají nad zlomeninami v oblasti krčku femuru, jež jsou častější v dospělosti. Autoři ve své přednášce prezentují výsledky terapie těchto zlomenin u pacientů léčených na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie v Brně v letech 1993 – 2003. Ve sledovaném období frakturu diafýzy femuru utrpělo 406 dětí z celkového počtu 537 zlomenin stehenní kosti u 510 pacientů, bilaterální fraktura byla u 13 pacientů, u 2 z nich byl současně zraněn proximální femur druhé končetiny, u 3 byl kontralaterálně poraněn distální femur. U 22 pacientů byla současně ipsilaterální fraktura bérce. Nejčastěji byli pacienti léčeni pomocí ESIN (50,5% pacientů), dále pak konzervativně pomocí Bryantovy trakce a následně spikou (14% pacientů) nebo přiložením sádrové spiky (13,3% pacientů). Küntcherův hřeb byl k terapii zlomeniny použit u 23 pacientů (5,7%), AO dlaha byla použita u 18 pacientů (4,4%), zevní fixátor u 13 pacientů (3,2%). Zkratek končetiny byl nejčastěji pozorován u pacientů léčených pomocí Bryantovy trakce a následně spikou (10,5%) a u osteosyntézy rekonstručním hřebem (9,1%). Prolongace končetiny byla častěji u operovaných pacientů, u pacientů léčených pomocí zevního fixátoru byla u 30% pacientů, u 25% pacientů léčených pomocí AO dlahy a u 18,2% pacientů léčených ESIN. Po statistickém zpracování vyšel statisticky významný rozdíl v délce femuru ve smyslu zkrácení po terapii pomocí Bryantovy trakce. Statistické významnosti se blížila i prolongace femuru po terapii ESIN. Současně rozdíl v délce končetin a úhlová deformita byly zjištěny u 3 pacientů, 2 pacienti byli léčeni pomocí ESIN, 1 konzervativně léčený pomocí sádrové spiky, Refraktura zlomeniny byla pozorována v 7 případech, z toho u 3 pacientů léčených AO dlahou. Při volbě terapie se musí přihlížet k věku pacienta, k typu poranění, zda se jedná o pacienta s monotraumatem či jde o zranění v rámci polytraumatu, zda se nejedná o patologickou zlomeninu (kostní juvenilní cysty, osteogenesis imperfekta).
Sestra ako profesia – historický pohľad
Blašková, Z., Ucháľová, J., Stankovianska, M.Profesia sestra prešla z historického hľadiska viacerými fázami vývoja. Už v najstarších dobách človek cítil potrebu udržať si zdravie, prežiť a pomôcť najbližším. Dominujúce postavenie v tejto „opatrovateľsko-liečiteľskej“ sfére zaujímali vždy ženy. Spočiatku to bolo liečenie s použitím prírodných dostupných zdrojov na základe skúseností odovzdávaných z pokolenia na pokolenie. S príchodom kresťanstva sa pomoc chorým presúvala do mníšskych rádov. Okrem ošetrovania rán pomocou prírodných liečiv, rehoľné sestričky opatrovali dlhodobo chorých a opustené deti. Najstaršie formovanie profesie zdravotnej sestry bolo v pôsobení pôrodných babíc. Tieto sa starali nielen o samotný pôrod, ale aj o ženu počas tehotenstva a po pôrode. Nový rozmer ošetrovateľstvo nadobúda po vzniku nemocníc - „špitálov“ v 14. storočí. Tam ošetrovanie chorých vykonávali rehoľné sestry aj civilné ošetrovateľky, ktoré vzdelanie získavali priamo praxou v nemocniciach. Vzdelávanie pôrodných babíc bolo tiež neformálne len praktické. I keď sa objavovali pokusy vydávať licencie, povolenia na vykonávanie pôrodníctva, babice aj tak stále vykonávali prax na základe skúsenosti. Profesionalizácia a inštitucionalizácia ošetrovateľstva súvisela s pokrokmi v oblasti medicíny. Na konci 19. storočia veľa vynálezov, objavov a techník výrazne ovplyvnili aj rozvoj školstva a vzdelávania sestier. Zmeny v zdravotnej starostlivosti, zakladanie nemocníc dnešného typu a rozšírenie civilnej ošetrovateľskej starostlivosti si vyžiadali profesionálnu prípravu sestier. Výsledkom tohto dlhovekého procesu je dnešná sieť zdravotných a vysokých škôl, ktorá pripravuje kvalifikované sestry poskytujúce kvalitnú ošetrovateľskú starostlivosť.
Syndróm vyhorenia – ako mu predísť
Cengelová, M., Juricová, A., Weserle, M.Povolanie zdravotnej sestry je veľmi náročné a vyžaduje si neustále sústredenie. S rýchlym zvyšovaním pokroku vo všetkých oblastiach stúpajú aj nároky na kvalitnú ošetrovateľskú starostlivosť. Sestra už nepomáha len na základe zdedených skúseností, ale rozvíja svoje odborné znalosti a dopĺňa si kvalifikáciu. K najdôležitejším charakterovým vlastnostiam, ktorými by sestra mala byť vybavená patrí duševná vyrovnanosť a sebaovládanie, schopnosť rýchleho rozhodovania, čestné jednanie a pravdovravnosť i v neposlednom rade umenie jednať s ľuďmi. Keď niektorý s predchádzajúcich faktorov začne pokrivkávať sestra sa dostáva do situácie, ktorá sa stáva pre ňu nezvládnuteľná a začne reagovať neprimerane ba až skratovo. Ak sa k tomu nakumuluje „dusná atmosféra na pracovisku“, nedostatok sestier a nedostatok pomocného zdravotného personálu nastáva kolaps – burnout syndróm. Syndróm citového vyhorenia je formálne definovaný a subjektívne prežívaný ako stav telesného, citového, duševného vyčerpania spôsobený dlhodobým zotrvaním v situáciách, ktoré sú emocionálne náročné. Prebieha v troch fázach – poplachová fáza, fáza rezistencie a fáza zrútenia. Zasahuje rovnako oblasť fyzickú ako aj psychickú. Medzi základné príznaky syndrómu patrí pocit únavy, podráždenosť, depresie, neprimerané emocionálne výkyvy, ale aj gastrointestinálne ťažkosti a časté bolesti hlavy. V prevencii vyhorenia je veľmi dôležité, aby človek poznal sám seba, svoje slabé i silné stránky. Len sebapoznaním a sústavným vlastným zdokonaľovaním sa lepšie pripraví, vyrovná s problémami a predíde tak stavu citového vyhorenia.
Manažment termoregulácie extrémne nezrelého novorodenca z pohľadu operačnej sestry.
Černianska, E., Vodilová, L.Hlavným znakom novorodeneckého obdobia sú fyziologické zmeny, ktoré zaisťujú úspešný prechod z intrauterinného do extrauterinného prostredia. U predčasne narodených detí okrem tejto zmeny musia byť dokončené procesy, ktoré normálne prebiehajú v posledných týždňoch tehotenstva. Novorodenec s chirurgickým ochorením sa okrem týchto zmien musí vyrovnať aj s patofyziologickými zmenami, ktoré jeho ochorenie vyvoláva. Úlohou neonatológov a chirurgov je riadiť liečbu tak, aby boli čo najmenej narušené adaptačné pochody, čo najviac znížiť riziká komplikácií, chronické ochorenia a trvalé poškodenie dieťaťa. Dieťa musí byť pred operáciou pripravené tak, aby sa riziká súvisiace s operačným výkonom a celkovou anestéziou čo najviac znížili. Rozsah prípravy závisí od stavu dieťaťa a charakteru výkonu. Základným úspechom operácie je udržanie správnej termoregulácie. Nebezpečná je náhodne a nechcene vzniknutá hypotermia. Nezrelý novorodenec s chirurgickým ochorením je vystavovaný riziku podchladenia počas vyšetrovania, transportu a operácie. Transport dieťaťa na operačnú sálu by mal byť zabezpečený novorodeneckou prevozovou službou vybavenou vhodným transportným inkubátorom s kvalifikovaným personálom. Telesnú teplotu dieťaťa počas operácie treba zabezpečiť dostatočným vyhriatím operačnej sály a použitím vyhrievacieho vankúša. Pri rúškovaní operačnej rany je potrebné použiť vode odolnú fóliu. Odhalená časť operačného poľa má byť čo najmenšia. Všetky používané roztoky majú byť zohriate na telesnú teplotu. Telesnú teplotu treba kontinuálne merať. Jej stálosť sa podarí málokedy zabezpečiť jedným opatrením. Pri zohrievaní treba však dbať na to, aby sa dieťa neprehrialo alebo nepopálilo.
Chirurgicky korigovateľné vrodené vývojové chyby v SR a „štatistika“
1Dragula, M., 2Trnka, J., 3Drahovský, P., 4Kočajda, J., 1Murgaš, D. 1Klinika detskej chirurgie JLF UK a MFN, Martin 2Klinika detskej chirurgie DFNsP, Bratislava 3Oddelenie detskej chirurgie DFNsP, Košice 4Oddelenie detskej chirurgie DFN, Banská BystricaAutori zozbierali materiál operovaných detí v rokoch 1997 – 2006 pre atréziu pažeráka, diafragmatické hernie a defekty prednej brušnej steny (omfalokély a gastroschízy). Analyzovali typy vrodených chýb, antenatálnu diagnostiku, typy operácií, časový interval od narodenia po operáciu a prežívanie spolu s príčinami úmrtia. Pokúsili sa nájsť koreláciu s počtom narodených detí s uvedenými diagnózami hlásenými do registra vrodených chýb. Cieľom bolo analyzovať akým spôsobom boli tieto deti riešené v rámci Slovenskej republiky. Zistili, že register vrodených vývojových chýb na Slovensku je nehodnotiteľný a navrhli spolu s hlavnými odborníkmi pre neonatológiu a detskú chirurgiu vedenie reálneho elektronického registra chirurgicky korigovateľných vrodených vývojových chýb na Slovensku.
Použití zevního fixátoru při léčbě dětských zlomenin pánve a dolní končetiny – naše zkušenosti.
Hnilička B., Gál P., Strmeň J., Plánka L., Bibrová Š., Bartl V.Zevní fixace je fyziologický by – pass u zlomenin dlouhých kostí. Indikace použití zevního fixátoru: - otevřené, tříštivé zlomeniny - segmentální zlomeniny - komplikované zlomeniny / cévní a nervové poranění - rychlá aplikace fixátoru / šokovaný pacient/ - inveterované, nehojící se zlomeniny Autoři sdělují svoje zkušenosti s použitím zevních fixátorů u 5-ti dětí při léčbě zlomenin pánve, stehenní kosti a bérce.
Ruptura žaludku novorozence
Horák M.,Teyschl.O.,Elsnerová L.,Janková M.Na Klinice dětské chirurgie,traumatologie a orthopedieFN Brno jsme zaznamenali několik případů ruptury žaludku u novorozenců.Autoři si dovolují presentovat 2 kasuistiky novorozených dětí s perforací žaludku ze souboru operovaných dětí za lO leté období.Na příkladu těchto NPB autoři poukazují na závažnost a sledují možné příčiny perforace GIT. Na prezentované fotodokumentaci zdůrazňují aktivní chirurgický operační přístup k těmto stavům.
Cholelitiaza
Janeček L. Odd. dětské chirurgie a traumatologie Fakultní nemocnice Hradec KrálovéCíl: Upozornění na komplikace cholelitiazy. Metoda: Retrospektivní zpracování klinického souboru nemocných léčených pro cholelitiazu v posledních 11 letech (1997 - 2007) Soubor a výsledky: Ve sledovaném období jsme léčili 82 nemocných. Komplikace cholelitiazy jsme pozorovali ve 14 případech(16 %)- 4 x cholecystitida, 10 x choledocholitiaza s obstrukčním ikterem, z toho v 5 případech s akutní pankreatitidou (u těchto nemocných jsme před vlastní operací museli provést ERCP s papilotomií). Nemocní byli operováni laparoskopicky. V našem souboru jsme neměli závažné peri ev. pooperační komplikace a všichni naši nemocní jsou po výkonu bez dalších obtíží. Závěr: Komplikace litiazy žlučníku jsou relativně časté a závažné. Časná cholecystektomie u symptomatické a na UZ drobné (!!) litiazy je tedy indikovaná. Metodou volby je výkon laparoskopický.
Transcize žaludku v prepylorické oblasti následkem traumatu- kazuistika
Konopásková K., Mojžíšová M., Pýcha K., Kokešová A., Blažek D., Rygl M., Fryč R., Šnajdauf J.Transcize žaludku v prepylorické oblasti následkem traumatu- kazuistika Konopásková K., Mojžíšová M., Pýcha K., Kokešová A., Blažek D., Rygl M., Fryč R., Šnajdauf J. Klinika dětské chirurgie UK Praha 2.LF a FN Motol, Subkatedra dětské chirurgie IPVZ, ARK UK Praha 2. LF a FN Motol Cíl: Demonstrace vzácného poranění v pylorické oblasti žaludku Perforace žaludku v rámci tupého poranění břicha je vzácná, zvláště u dětí. Většinou se jedná o účastníky automobilových nehod. Kompletní transcize v oblasti pyloru byla poprvé popsána v roce 1967 J.R. Shamblinem u 20-ti leté dívky fixované břišním pásem v souvislosti s čelním nárazem v autě. Kasuistika : 10-ti letá dívka havarovala jako spolujezdec čelním nárazem v 60 km rychlosti. Seděla na levém zadním sedadle nesprávně fixovaná tříbodovým břišním pásem, havárie byla cca 30 min po požití většího jídla. Během transportu bolesti břicha, oběhově i ventilačně stabilní. Po přijetí plně orientovaná, stěžovala si na velké bolesti břicha. Stěna břicha palpačně bolestivá v celém rozsahu. Na RTG hrudníku, břicha a páteře byla nalezena pouze komprese Th12-L2. Provedeno CT břicha, kde malé množství tekutiny perihepaticky, perisplenicky. Na pankreatu setřené kontury, hodnoceno jako kontuze. V dalším průběhu onemocnění dominovala bolest břicha a zvracení. Oběhově i ventilačně stabilní, rychlý rozvoj šokového stavu s oligurií. Postupné zhoršování klinického stavu, vzhledem k podezření na poranění pankreatu indikováno ERCP, ale při endoskopii prokázáno cirkulární přerušení stěny žaludku v prepylorické oblasti. Při urgentní laparotomii žaludek cirkulárně přerušen v celém rozsahu, pahýly životné, sešity end to end. Zavedeny dreny a dítě předáno na KAR na 24 dní. Rozvoj MODS, 12. a 13. den revize pro suspektní netěsnost anastomosy, nepotvrzena. Na uzávěr stěny břišní použit Goretex. 30. den odstraněna rozsáhlá koagula v místě záplaty. 40. den chirurgická stabilizace fraktury L1. Hojení per secundam. Na irrigografii striktura v oblasti lienálního ohbí, 84. den indikována laparotomie s odstraněním goretexové záplaty a resekce striktury v lienálním ohbí délky 10 cm. Dále bez komplikací , propuštěna 11. den od poslední operace. Nyní je pacientka rok od operace ve stabilním stavu.
SEKUNDÁRNÍ INVAGINACE
J. Koudelka, R. Štichhauer, P. Kuliaček Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, Fakultní nemocnice Hradec KrálovéCíl: Upozornění na možnost a zvláštnosti sekundárních invaginací, které jsou způsobeny anatomickou příčinou. Metoda: Popis onemocnění 7 dětí se sekundární invaginací léčených na našem pracovišti za posledních 11 roků (1997 – 2007). Soubor a výsledky: U dvou dětí byl příčinu invaginace Meckelův divertikl, u dvou dětí střevní polypóza (Peutz-Jeghersův syndrom), u dvou dětí maligní lymfom tenkého střeva, těchto šest dětí bylo operováno a vyvolávající příčina byla odstraněna střevní resekcí. U posledního pacienta léčeného neoperačně se jednalo o benigní lymfoidní hyperplazii oblasti ileocekálního přechodu. Závěr: Možnost sekundární invaginace je pravděpodobná zejména u dětí, u kterých není úspěšná hydrostatická desinvaginace. Vysoká pravděpodobnost anatomické příčiny invaginace je také u dětí starších, proto u dětí školního věku již považujeme primární operační léčbu prokázané invaginace za vhodnější než pokus o hydrostatickou desinvaginaci.
Pravostranná brániční kýla prezentovaná uskřinutím střev - kasuistika. Pravostranná brániční kýla prezentovaná uskřinutím střev - kasuistika. Pravostranná brániční kýla prezentovaná uskřinutím střev - kasuistika
Kuliaček P.1, Koudelka J. 1, Chyba T. 2 Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, Fakultní nemocnice,Hradec Králové1 . Dětská klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové2.Kasuistika 5,5 měsíčního kojence, který byl přijat na spádové Dětské oddělení pro zvracení. Proveden UZV břicha s přiměřeným nálezem, na rtg břicha bylo dle popisu proplynování střevních kliček. Pro další zvracení za několik hodin kontrolní UZV břicha. S podezřením na invaginaci byl pacient doporučen na naše oddělení. Byl přijat a vyšetřen: při UZV břicha byla zjištěna dilatace kliček střevních v pravé polovině břicha a malé množství výpotku. Při irrigoskopickém vyšetření, byl stop pro kontrast v oblasti pravého tračníku a vysoký stav bránice. Indikován k operaci. Při operaci zjištěna pravostranná brániční kýla s uskřinutím střevních kliček ve vaku kýly. Obsah vaku tvořilo terminální ileum a cekum s ascendens. Byla incidována kylní branka a střevní kličky uvolněny. V defektu bránice bylo patrné kolabované plícní křídlo. Defekt bránice uzavřen a revize kliček střevních, které se zdáli životné. Pooperačně prvních 24 hod. bez pozoruhodností, pak zhoršení celkového stavu s teplotou. Kontrolní irrigoskopie prokazuje leak k.l. Při reoperaci byla zjištěna perforace ascendens a provedena resekce kličky terminálního ilea, céka a ascendens a anastomoza střevní end to end. Další pooperační průběh byl s protrahovanou teplotou, vyžadující dlouhodobou atb léčbu. Propuštěn za 3 týdny po operaci. Závěr: Vrozená brániční kýla se většinou diagnostikuje prenatálně, ojediněle po narození v různých věkových kategoriích. Projevuje se nejčastěji respiračními symptomy, méně často gastrointestinálnimi. Prognóza je většinou přiznivá.
VEJCE NEBO KUŘE ? - PRIMÁRNÍ DEFEKT BRÁNICE NEBO VARIETA JATERNÍHO PARENCHYMU ?
Malý T.(1), Kysučan J.(1), Chudáček J.(1), Vránová I.(2), Saitz J.(2), Šuláková E.(2), Ledererová P.(2), Michálková K.(3), Houserková D.(3) (1) I. Chirurgická klinika LF UP a FN v Olomouci, Česká republika (2) Novorozenecké oddělení LF UP a FN v Olomouci, Česká republika (3) Radiologická klinika LF UP a FN v Olomouci, Česká republikaÚvod: Poruchy a defekty bránice jsou nejrůznějšího typu a je probráno i jejich dělení. Materiál a metoda: Novorozená holčička s parakardiálním zastřením vpravo došetřena - zprvu uvažováno i na možný hepatoblastom (algoritmus vyšetření: RTG, UZ, NMR). Předoperačně hodnoceno jako pravděpodobně možný brániční defekt ventromediálně a parakardiálně vpravo. Zvažováno načasování operační revise. Peroperačně nalezen štěrbinovitý defekt ve svalovině bránice, bez porušení pleuroperitoneální membrány. Do tohoto svalového bráničního defektu byl "vtlačen" 3x3 cm velký "nadpočetný IX. segment " jaterního parenchymu. Defekt bránice byl uzavřen suturou, "nadpočetný IX. segment jaterní " byl resekován. Histologicky šlo o normální nezměněnou jaterní tkáň. Pooperační průběh nekomplikovaný. Diskuse: Co bylo primární v daném uváděném případu ? Spíše se nabízí brániční defekt, ale proč by výrazně pevnější parenchym jaterní u novorozence byl takto "nasát" do defektu ? Nebo byla primární varieta jaterního parenchymu a defekt brániční svaloviny byl sekundární ? Závěr: Dítě bylo časně operováno, zhojeno, prospívá bez jakýchkoliv potíží. Dokonce i laparotomie je minimálních rozměrů. Pochopitelně sledování holčičky bude dlouhodobé. Primární otázka v nadpisu tohoto sdělení zřejmě nebude jednoznačně zodpovězena.
CHYLOTHORAX V NOVOROZENECKÉM VĚKU
Malý T.(1), Skalický P.(1),Chudáček J.(1),Dubrava L.(2),Saitz J.(2), Vránová I.(2), Michálková K.(3) (1) I.Chirurgická klinika LF UP a FN v Olomouci, Česká republika (2) Novorozenecké oddělení LF UP a FN v Olomouci, Česká republika (3) Radiologická klinika LF UP a FN v Olomouci, Česká republikaÚvod: Chylothorax je velmi nepříjemným komplikujícícm onemocněním při jak již primárních závažných stavech a nebo samotnou komplikací a následkem traumat a i jiných primárních příčin. Jeho zvládnutí a léčba není vůbec jednoduchá v kterémkoliv věku, o to více na počátku života jedince. Materiál a metoda: Autoři prezentují dva novorozence, u kterých se projevil chylothorax. První byl léčen a i zvládnut konservativním postupem. U druhého novorozeňete ženského pohlaví současně s dalšími přidruženými vrozenými anomaliemi ( operace pro atresii duodena s anulárním pankreatem etc.) se objevil oboustranný chylothorax jako komplikace zavedeného centrálního žilního katetru s trombosou levé v. subclavia. Tento stav se konservativně nepodařilo zvládnout, bylo nutné provést ligaturu d. thoracicus, která byla efektivní z hlediska chylothoraxu, ale nedovedla zvrátit zhroucení životních funkcí holčičky a zabránit jejímu úmrtí. Diskuse: Je rozebrána možnost konservativní a chirurgické léčby a hlavně jejího časování. Závěr: Rádi bychom tímto sdělením vyprovokovali diskusi, ve které bychom se chtěli poučit ze zkušeností i dalších pracovišť.
ALKALICKÝ REFLUX U ADOLESCENTA
Malý T.(1), Kysučan J.(1), Chudáček J.(1), Růžička V.(1), Vospělová J.(2), Karásková E.(2), Tenora J.(2), Smolka V.(2), Klásková E.(2), Michálková K.(3) (1) Chirurgická klinika LF UP a FN v Olomouci, Česká republika (2) Dětská klinika LF UP a FN v Olomouci, Česká republika (3) Radiologická klinika LF UP a FN v Olomouci, Česká republikaÚvod: Problematika gastroesofageálního refluxu (GER ev. GERD) je velmi dobře známá i v dětském věku. Méně častý je i duodenogastrický reflux s důsledkem možného alkalického gastroesofageálního refluxu. Alkalický reflux je daleko hůře ovlivnitelný medikací a i jeho následky mohou být v průběhu let trvání daleko závažnějši ( karcinom kardie...). Materiál a metoda: Popisujeme případ 13 ti letého chlapce, který trpěl celých 10 let těžkými a úpornými bolestmi na hrudi, které byly neúspěšně léčeny pod diagnosou revmatických potíží, Tietzova syndromu, opakovaně hospitalizován, vyšetřován, bez efektu v léčbě. Až po letech pomýšleno diagnosticky na možnou GERD, opakovaně gastrofibroskopie s nálezem esofagitidy II. stupně a s i viditelným současným duodenogastrickým refluxem žluči. Medikace inhibitory protonové pumpy bez výraznějšího efektu, provedena pH metrie, která stav hodnotila jako smíšený reflux. Po orientačním testu - "pití coca-coly"-výrazná úleva. Po zhodnocení stavu a zvážení všech okolností indikován k operační chirurgické léčbě. Provedena crurorrhaphie dle Allisona, fundoplikace dle Nissena - Rossettiho a duodenální switch. Pooperační efekt dokonalý a trvalý i během 9 ti měsíců sledování od operace. Diskuse: Chirurgická léčba gastroesofageálního refluxu je velmi dobře propracována a efektivní. Výraznějším problémem je chirurgická léčba alkalického refluxu, u které přichází v úvahu jak spektrum antirefluxních výkonů v oblasti kardioesofageálníhopřechodu tak až resekční výkony na žaludku II. typu v Rouxově modifikaci. Duodenální switch je poměrně novou a v našich zemích zatím prakticky nepoužívanou chirurgickou metodou v řešení alkalického refluxu, přestože přes svou delikátnost provedení zachovává nejvyšší možnou fyziologickou funkci horního zažívacího traktu. Závěr: Alkalický reflux není u dospělých příliš častý, o to méně častým je u dětí. Obzvláště v dětském věku by měl být léčen a řešen co nejfyziologičtějším způsobem. Máme za to, že duodenální switch tyto požadavky naplňuje v plné míře.
Vliv anestézie na elektrostimulaci análních svěračů při operaci AAR
MUDr. Vladimír Mixa, KAR FN Motol, Praha Prof. MUDr. Richard Škába, CSc, Klinika dětské chirurgie FN Motol, Praha MUDr. Josef Kraus, CSc, Klinika dětské neurologie FN Motol, PrahaÚvod a cíle Řešení atrezie anorektální (AAR) se v současné době provádí již v novorozeneckém nebo kojeneckém věku. Součástí operačního výkonu je také rekonstrukce svěračového komplexu anorekta (SKA). K jeho lokalizaci se používá elektrostimulace svaloviny m. levator ani a m. sfinkter ani externus. Empiricky je známo, že svalová odpověď na elektrickou stimulaci je ovlivněna způsoby anestézie. Cílem této pilotní studie je porovnat jednotlivé anesteziologické postupy z hlediska ovlivnění elektrostimulace a stanovit jejich optimální použití při operaci AAR. Metodika a soubor pacientů Do prospektivní studie schválené etickou komisí FNM bylo zařazeno 12 dětí, 7 chlapců a 5 děvčat s AAR. Průměrný věk dětí v den operace byl 14,4 měsíců a váha 8,5 kg. Po obvyklé přípravě byli pacienti inhalačně uvedeni do celkové anestézie, provedena ETI, založen kaudální epidurální katétr a podána opiátová analgezie. Po izolaci rekta a SKA byla do svalových snopců m. levator ani zavedena koncentrická jehlová elektroda. Zemnící elektroda byla upevněna na paži pacienta. Ke stimulaci byla použita bipolární elektroda. Základní stimulace byla provedena po podání inhalační anestezie s opiátem proudem 14 mA u všech pacientů ve skupině. Hodnotili jsme přítomnost složeného akčního potenciálu (CAMP), jeho latenci a amplitudu. Poté byli pacienti náhodně rozděleni do dvou skupin. První skupině byla podána svalová relaxace, provedeno měření, aplikováno lokální anestetikum do epidurálního katétru a opět provedeno měření. Ve druhé skupině byl volen opačný postup, nejprve bylo aplikováno lokální anestetikum a pak svalová relaxace. K měření jsme použili 8 kanálový EMG přístroj Key Point (Medtronic). Výsledky a diskuse Dobře hodnotitelnou EMG odpověď jsme získali u posledních 5 pacientů. Předchozích 7 měření jsme hodnotili pouze jako studii bez interpretace výsledků měření. Vyhodnocení 5 úspěšných EMG měření ukázalo, že: - inhalační anestézie doplněná systémově podanými opiáty výsledek stimulace análních svěračů neovlivnila v žádném z pěti měření, - plně rozvinutá kaudální epidurální blokáda výsledek EMG měření neovlivnila ani v jednom ze tří měření, - nedepolarizující svalová relaxancia stimulační odpověď zcela potlačila u obou měřených pacientů. Závěr Získané výsledky naznačují, že jako nejvhodnější způsob anestézie pro operace AAR malých dětí se ukazuje hluboká inhalační anestézie kombinovaná s kontinuální kaudální epidurální blokádou.
Skafocefalie
Moťková Michaela Kaprová PetraPředoperační příprava a pooperační péče o děti se skafocefalií Moťková M., Kaprová P Neurochirurgické oddělení FN Motol, Praha Skafocefalie je nejčastějším typem kraniosynostosy u dětí. Je podmíněna předčasným uzávěrem sagitálního švu. Příčina tohoto uzávěru není zcela jasná. Děti mají typicky prodloužený tvar lebky připomínající lodní kýl. Odtud pochází název skafocefalie. Lebka se prodlužuje ve směru předčasně uzavřeného švu. Indikace k operaci se provádí na základě typického klinického nálezu, prokázaného zániku sagitálního švu na RTG, kraniometrických parametrů a v případě nejasností doplněním o trojrozměrné CT lbi. Principem operace je uvolnění sagitálního švu a parietálních kostí a tím umožnění růstu lebky do šířky. Je používána řada korekčních výkonů s ohledem na rozsah krnaiosynostosy a věk dítěte (např. morcelace – rozkouskování parietálních kostí, laterální osteotomie, ?? kraniektomie). Vhodná doba pro remodelaci lbi je mezi 4 až 6 měsící. Největším rizikem operačního výkonu jsou krevní ztráty, proto je nutno dbát při operaci na hemostázu a včasnou úhradu krevních ztrát. V pooperačním období děti vyžadují intenzivní péči s pečlivou monitorací krevních ztrát z Redonova drainu. Jsou nutné opakované kontroly krevního obrazu a v případě anemie včasné podání transfuze. V přednášce bude rozvedena předoperační příprava a pooperační péče z pohledu sestry doplněná o obrazovou dokumentaci.
POPÁLENINY U DĚTÍ
Pacáková A.,Václavíková M. Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, Fakultní nemocnice Hradec KrálovéPopáleniny patří u dětí k nejčastějším a nejzávažnějším poraněním. Jedná se o termické poškození kůže, jímž je porušena její funkce, což má negativní odezvu na celý organismus. Příčiny termického úrazu jsou různé. Liší se věkem postiženého, okolnostmi, mechanismem či zaviněním. Vzhledem k anatomickofyziologickým zvláštnostem existují určité rozdíly popáleninového traumatu u dětí a dospělých. Kromě rozsahu popálené plochy je z hlediska hodnocení závažnosti důležitá i jejich lokalizace a hloubka. Rozsáhlé popáleniny ohrožují postiženého na životě a vyžadují mnoho týdnů složité léčby provázené řadou útrap. Ani menší traumata však nejsou zanedbatelná pro své estetické následky. Dalšími faktory, ovlivňujícími průběh léčby, možné komplikace a následky, patří věk a přidružená onemocnění pacienta. Důležitou roli hraje i správné poskytnutí první pomoci, převoz do zdravotnického zařízení (u velkých popálenin do specializovaného popáleninového centra), následná adekvátní ošetřovatelská péče dle stavu pacienta a komplexní léčba popáleninové nemoci včetně operačních výkonů, jakými jsou nářezy, nekrektomie, užití dočasných kožních krytů a transplantace vlastní kůže. Následkem závažných a zejména hlubokých popálenin vznikají jizvy a popř. i kontraktury, které je možno korigovat následnými plasticko-chirurgickými operacemi. Těžce bývá postižena i psychika závažně popálených pacientů, svůj význam má proto i psychoterapie a někdy i spolupráce se Sdružením na pomoc popáleným dětem. Všem výše zmíněným útrapám může zabránit věnování pozornosti určitým preventivním opatřením.
Aditivní stabilizace lokte zevní fixací v dětské skeletální traumatologii
Tomáš Pešl, Petr Havránek
Cíl: Zavřená repozice a vnitřní fixace s následným zajištěním fixací sádrovým obvazem je na našem pracovišti metodou volby pro ošetření dětí se suprakondylickou a interkondylickou zlomeninou distálního humeru. Představujeme soubor pacientů, u kterých aditivní stabilizace loketního kloubu zevní fixací umožnila péči o poranění distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny. Pacienti: V průběhu tříletého období byli na našem pracovišti ošetřeni čtyři pacienti se suprakondylickou, či interkondylickou zlomeninou pažní kosti v rámci komplexního poranění horní končetiny. U těchto pacientů jsme po primární stabilizaci fragmentů místo klasické fixace sádrovým obvazem použili stabilizaci loketního kloubu zevní fixací pomocí unilaterální montáže. Výsledky: V souboru byli dva chlapci se suprakondylickou a dva chlapci s interkondylickopu zlomeninou pažní kosti. Jeden chlapec se semiamputací v zápěstí (Tscherne O3) a dislokovanou suprakondylickou zlomeninou (typ 2/3) se zahojil bez následků; u druhého chlapce se suprakondylickou zlomeninou humeru v rámci semiamputace distálního humeru (Tscherne O3) se v průběhu léčby vyvinul pakoub distálního humeru. U obou chlapců s interkondylickými zlomeninami distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny došlo k úplnému zhojení linie lomu s částečným omezením ROM. Délka sledování pacientů je od dvou let do šesti měsíců. Závěr: Na našem pracovišti nepoužíváme zevní fixaci jako metodu primárního ošetření suprakondylické, či interkondylické zlomeniny humeru u dětí. V případech poranění distálního humeru v rámci komplexního poranění horní končetiny je však tato metoda velmi užitečná pro následnou pooperační péči a je pacienty i dobře snášena.
Prevence vzniku kostního můstku transplantací allogenních mezenchymových kmenových buněk do fyzárních defektů u prasat
L. PLÁNKA, A. NEČAS, P. GÁL, R.SRNEC, E. FILOVÁ, L. KŘEN, P. KRUPARegenerační kapacita fyzárních růstových plotének je po jejich traumatizaci nízká. Hodnocení schopnosti mezenchymových kmenových buněk (MSCs) hojit defekty v poraněné fýze patří mezi aktuální otázky současného výzkumu. Naše studie na předchozí úspěšný experiment na modelu novozélandského bílého králíka, který měl podobné zadání V další části dlouhodobé studie bylo použit 10 miniaturních prasat a byly jim rovněž transplantovány autogenní mezenchymové kmenové buňky do iatrogenního defektu v laterálním úseku distální fýzy levého femuru. Stejný defekt bez transplantace kmenových buněk v distální fýze pravého femuru sloužil jako kontrola. Místo původního gelového skafoldu (kompozit hyaluronátu/kolagenu typu I/fibrinu) jsme v této nové situaci použili nově vyvinutý porózní skafold na bázi kolagenu a chitosanu, který tvořil kompaktní sloupec, na jehož povrch byly nasazeny MSCs. Prasata byla utracena 4 měsíce po transplantaci. Průměrně byla levá stehenní kost s transplantovanými MSCs o 0,56 ± 0,44 delší než pravá. Průměrná angulární (valgózní) deformita levé stehenní kosti s preventivně transplantovanými MSCs do iatrogenně vytvořeného defektu v distální fýze femuru je po přímém měření a rtg kontrole 0,78°, zatímco u pravé stehenní kosti bez transplantace 3,7°. Z prvních výsledků lze tedy říct, že preventivní transplantace MSCs do defektu růstové ploténky může zabránit vzniku valgózní deformity a současně pravděpodobně omezí i poruchy růstu kosti do délky. Význam této části experimentu je zejména v tom, že model prasete je již velmi blízko ke klinické aplikaci v humánní medicíně. Je pochopitelně nutné počkat na všechny ostatní závěry studie a to zejména histologické vyšetření a dále laboratorní vyšetření na potvrzení původu chondrocytů v defektu včetně hodnocení vyzrálosti a kvality chrupavčité tkáně. Tato práce vznikla za podpory Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ČR (NR8483-2/2005), za podpory Ministerstva školství, tělovýchovy a sportu (NPV II 2B06130) a Interní grantové agentury AGEL-MH.
SCHOPNOST REMODELACE DISTÁLNÍHO RADIA PŘI HOJENÍ ZLOMENIN V DĚTSKÉM VĚKU
Plánka L., Chalupová P., Škvařil J. ., Poul J., Gál P.Úvod: Zlomeniny distálního předloktí patří mezi nejčastější skeletální úrazy v dětském věku. Cílem této práce je analyzovat faktory determinující schopnost remodelace distální metafýzy vřetenní kosti při dislokované zlomenině s ohledem na nutnost eventuální nekrvavé repozice. Materiál a metodika: Základním souborem byla skupina pacientů, kteří byli v roce 2004 léčeni pro frakturu distálního radia ponechanou k hojení v dislokačním postavení. U všech pacientů bylo provedeno následné rentgenové vyšetření s odstupem minimálně 2 let a klinická kontrola rozsahu pohybu v zápěstním kloubu. Stupeň remodelace byl studován v závislosti na délce hojení, věku pacienta a vzdálenosti linie lomu od růstové ploténky. Výsledky: Výsledky jasně ukazují, že u naprosté většiny pacientů došlo k úplné remodelaci vřetenní kosti téměř do anatomického postavení (86%), kdy významně lepší výsledky byly u pacientů ve věkové skupině 0 – 12 let. Rovněž významně méně reziduálních dislokací bylo zaznamenáno ve vzdálenosti do 20 mm od růstové zóny. Omezení rozsahu pohybů v zápěstím kloubu nebylo v důsledku reziduální dislokace zaznamenáno. Závěr: Uvedené výsledky jsou jasným doporučením, že zejména v případě mnohočetných poranění nebo polytraumat je možné uvedené poranění ponechat konzervativní léčbě v sádrové fixaci a věnovat se stěžejním poraněním. Rovněž v případech, kdy dojde ke zhoršení postavení nebo redislokaci po repozici, není nutné u pacientů do12 let repozici opakovat.
Poranění distální růstové chrupavky tibie
Jindřich PreisPředmět: Zlomeniny v oblasti růstové chrupavky distální tibie patří díky své relativní četnosti, ale zejména díky své potenciální závažnosti, mezi zlomeniny vyžadující zvýšenou pozornost. I relativně „banální“ separace epifýzy typu S-H II zde mají velké riziko vzniku kostního můstku s následnou klinicky významnou poruchou růstu. K omezení výskytu kostních můstků byly v roce 2002 zavedeny jednak kanalizované šrouby k fixaci úlomků a jednak rutinní cílené předoperační CT vyšetření. Cíle: Cílem změny strategie léčby bylo zpřesnit diagnostiku počtu úlomků a stupně jejich dislokace, zlepšit úroveň dosažené repozice a stabilizace úlomků a tak přispět k prevenci vývinu kostních můstků ve fýze. Cílem této práce bylo zpětně vyhodnotit dodržování změněné strategie a vyhodnotit aktuální výsledky léčby z hlediska časového odstupu. Metodika a výsledky: V souboru 148 pacientů se zlomeninami v oblasti dolní růstové chrupavky tibie z let 1997 – 2006 byl u 18 z nich (26,6 %) při rutinních následných kontrolách zaznamenán a MRI potvrzen kostní můstek. Klinicky významný se ukázal u 5 pacientů (3,4 %), u kterých bylo nutné provést korekční operaci (resekci můstku či korekční osteotomii s prolongací), a to u 4 z období do roku 2002 a u 1 z pozdějšího období, s různými typy poranění podle Saltera a Harrise. U dalších dvou pacientů v souboru byla pro selhání osteosyntézy provedena časná reoperace bez následného vývoje kostního můstku. Závěr: Přesná diagnostika a s tím související přesná repozice a stabilizace úlomků s minimalizací zbytkového defektu mezi úlomky na úrovni růstové chrupavky jsou jedním z hlavních faktorů prevence vzniku klinicky závažného kostního můstku distální fýzy tibie. S tím souvisí i častější použití minimálně invazivní osteosyntézy (MIO) na úkor konzervativní léčby u pacientů s tímto poranním. Nejrizikovějším se z hlediska významnosti kostního můstku jevil věk kolem 10 let.
Analýza výsledků léčby 104 novorozenců s vrozenou brániční kýlou
Rygl M, Pýcha K, *Straňák Z, *Melichar J, Tomášek L, Šnajdauf J. Klinika dětské chirurgie UK Praha 2. LF a FN Motol; *ÚPMD Praha; Praha, Česká RepublikaCíl studie: Zhodnocení výsledků léčby novorozenců s vrozenou brániční kýlou (CDH) diagnostikovanou prenatálně nebo do 24 hodin po narození. Studie byla zejména zaměřena na začátek dechových obtíží a na použití Goretex záplaty při rekonstrukci bránice. Materiál a metody: Retrospektivní studie dokumentace 104 novorozenců s CDH. Statistické zhodnocení bylo provedeno testy ANOVA, Kruskal-Wallis a testem ?2 . Výsledky: Celkové přežití bylo 73,1% (76/104). Přežití operovaných bylo 91,6% (76/83). Novorozenci se začátkem dechových obtíží během první minuty života přežili v 60%, mezi 2-10 minutou přežili v 89% a novorozenci s projevy dechových obtíží po 10 minutě přežili ve l00%. Porodní váha, gestační věk, začátek dechových obtíží a APGAR skóre se signifikantně lišily mezi přežívajícími a zemřelými. Primární uzávěr bráničního defektu byl možný u 62 pacientů, rekonstrukce s využitím Goretexu byla nutná u 21 pacientů. Přežití pacientů s velkým defektem, operovaných s využitím Goretex záplaty bylo nižší (76,2% versus 96,8%; P=0,003). V celé sérii jsme zaznamenali jen jedinou recidivu při rekonstrukci s Goretexem. Závěry: Přežití novorozenců s CDH významně souvisí se začátkem dechových obtíží a velikostí defektu, které oba korelují se stupněm plicní hypoplazie. Termín “high-risk CDH” je oprávněný jen u novorozenců s projevy dechových obtíží do 10 minut po narození a u novorozenců s prenatální diagnózou. Materiál Goretex je vhodný pro rekonstrukci velkých defektů bránice, případné recidivy jsou pravděpodobně způsobeny nedostatečnou fixací záplaty k hrudní stěně. Práce vznikla za podpory VZ FNM MZO 00064203/6309
Naše zkušenosti s korosivními poraněními horní části GIT u dětí
Starý, D., Tůma J., Macháček R. KDCHOT FN BrnoZhodnocení výsledků korosivních poranění horní části GIT u dětí na pracovišti KDCHOT FN Brno za posledních 5 let. Indikace, algoritmus vyšetřovacích metod a způsobu léčby v případě positivního endoskopického nálezu.
Neskoré chirurgické následky po poraneniach sleziny.
Škodáček G. Chirurgické oddelenie Všeobecnej nemocnice FORLIFE n.o. KomárnoPoranenia sleziny nepoznané,liečené konzervatívne alebo operačne, môžu po niekoľkých mesiacoch až rokoch viesť k patologickým zmenám v dutine brušnej, ktoré spôsobujú pestrú klinickú symptomatológiu od neurčitých brušných bolestí až po príznaky náhlej príhody brušnej,ktorá si môže vynútiť chirurgické riešenie. Medzi neskoré chirurgické komplikácie patrí: dvojdobá ruptúra sleziny s krvácaním, pseudocysta sleziny, arteriovenózna fistula sleziny, splenóza a trombóza lienálnych ciev. Za roky 1990 až 2007 bolo na chirurgickom oddelení v Komárne ošetrených 657 pacientov s podozrením na poranenie sleziny s toho 123 detí. 39 detí malo sonograficky alebo CT vyšetrením dokázané poranenie sleziny. 21 detí bolo liečených konzervatívne, 15 záchovnou operáciou a 14 splenektómiou. 5 detí malo neskoré chirurgické komplikácie, ktoré si vyžiadali operáciu. V závislosti od typu poranenia, veku a spôsobu liečby je poukázané na niektoré neskoré chirurgické komplikácie, ktoré sa môžu prejaviť i po rokoch až v dospelosti. Na kazuistikách je poukázané na diagnostické ťažkosti a liečebné chyby a následný postup pri zriedkavých komplikáciach po poraneniach sleziny.
INVAGINACE
R.Štichhauer, J.KoudelkaCíl: Zhodnocení diagnosticko-léčebné strategie u invaginací. Metoda: Retrospektivní zpracování klinického souboru 75 dětí s invaginací léčených na našem pracovišti za posledních 8 roků (2000 – 2007). Soubor a výsledky: Ve sledovaném období jsme ošetřili 75 dětí všech věkových skupin, 12 z nich (16 %) bylo starších než 3 roky. V klinických známkách dominovaly bolesti břicha a zvracení, enteroragie byla přítomna ve 44 % případů. Metodou volby zobrazovacích vyšetřovacích metod bylo sonografické vyšetření, po kterém po zajištění dítěte navazovala hydrostatická desinvaginace pod RTG kontrolou, která byla úspěšná u 58 dětí (77,3 %). V posledních letech ji provádíme ve spolupráci s anesteziologickým týmem v celkové anestézii. U 17 dětí jsme pro neúspěch konzervativního postupu byli nuceni operovat. U čtyř dětí (v 5,33 %) jsme peroperačně nalezli organickou příčinu invaginace. V jednom případě se jednalo o střevní polypózu, dvakrát o přítomný Meckelův divertikl, u posledního pacienta o benigní lymfoidní hyperplazii oblasti ileocekálního přechodu. Střevní resekci pro ischemické poškození střeva jsme nebyli nuceni provést nikdy, žádné dítě nezemřelo. Závěr: Invaginace je poměrně častým onemocněním, jehož pozdní diagnostika může vést k nevratnému poškození organismu nebo i smrti. Diagnostické a terapeutické postupy se v detailech liší v jednotlivých zdravotnických pracovištích. Hydrostatická desinvaginace je úspěšná ve většině případů. Provedení tohoto výkonu v celkové anestézii s relaxací dítěte sice nezlepšilo úspěšnost metody, přesto považujeme tento postup za optimální k zajištění bezpečnosti a komfortu.
Hamartom jater - kazuistika
Teyschl O., Štěrba J., Kala Z., Habanec B.Autoři v popisu případu prezentují obrovský nádor v břišní dutině, který se postupně zvětšoval od narození. Jednalo se o útvar histologicky benogní, ale zhoubný svojí velikostí. Léčba proběhla úspěšně po pravostranné jaterní lobektomi s odstraněním nádoru.
Analysis of anterior skull base surgery in children
Kozak J. Tichy M.Background: Children are affected with various type off patology involving the anterior skull base area, including congenital, neoplastic and posttraumatic etiology. The aim of this report is to sumarize the retrospective data in 289 children operated on by different surgical techniques. Material and methods: From 1990 to 2005 there were 289 surgical procedures performed at the centre for craniofacial and reconstructive surgery, including syndromic synostosis ( 61 cases), nonsyndromic synostosis- ( 147 cases), orbital tumors ( 17 cases), anterior skull base tumors (14 cases), osteofibrous dysplasia (6 cases), encefalocele (10 cases), and bone defects reconstruction (29 cases). Scafocefaly patiens are not included .The age varied from 2 month to 16 years, The type of surgery included fronto-orbital advancement, lateral cantal advancement, medial orbital shift, frontal remodeling and bone displacement, cranial defekt reconstruction with bone grafting and soft tisue flaps, temporal debulking, orbitotomy, and distraction osteogenesis. Results: The patients other than traumatic were followed for 6 years with precise quantitative measuring of cephalic index and other anthropometric parameters. Early postoperative complications vere recorded including infection in 6 cases, CSF leak in 12 cases, one postoperative death ocured in patient with syndromic synostosis The cosmetic results coresponded to different intraoperative bone fixation, from vire osteosyntesis, titanium mikroplates to resorbable material including distraction osteogenesis. Conclusion: Our study showed that this type of agressive surgery is performed in pediatric age with acceptaple mortality /morbidity rate, good cosmetic results and very low reoperation rate. This work was supported by research program Ministry of Health N. 00064203
Chirurgická léčba epilepsie
Michal Tichy1, Pavel Krsek2, Martin Kyncl3, Josef Zámečník4, Vladimír Komárek2Úvod : MRI s vysokým rozlišením hraje zásadní roli v předoperačním vyšetření kandidátů epileptochirurgických výkonů. Pacienti s refrakterní fokální epilepsií a normálním nálezem na MRI představují nejobtížnější diaagnostickou skupinu. Etiopatogeneze je u těchto nálezu nejasná a výsledek chirurgické léčby většinou neuspokojivý. Metodika: Pět dívek a tři chlapci vě věku od 8 do 17 let byly zařazeni do studie. U všech bylo provedeno MRI vyšetření dle protokolu pro epileptické pacienty , vždy s normálním nálezem. Epileptogenní zóna byla lokalisována neinvazivními technikami, na základě semioloogie záchvatů, skalpového video/EEG monitoringu, ictálního 99mTc-ECD SPECT, 18FDG-PET, a 1H MR spektroskopie. U všech nemocných byla provedena implantace subdurálních grigů a stripů a předoperační elektrokortikografie (ECoG ) a kortikální stimulace. Následný rozsah resekce byl pak ještě upřesněn při operační ECoG. Resekovaná mozková tkáň byla vyšetřena standartními histopatologickými technikami. Výsledky: Epileptogenní oblast byla lokalisována ve frontálním laloku u čtyř nemocných, v parietálním ve dvou a temporálním a okcipitálním laloku v jednom případě. Rozsah resekce postihoval vždy pouze jeden mozkový lalok. Histopatologické vyšetření prokázalo fokální kortikální dysplazii (FCD) ve všech operovaných případech s MRI negativním nálezem. Tři pacienti jsou po operaci bez záchvatů, všichni meli FCD typ II. Další dva pacienti mají příznivý výssledek Engel II. Zbývající tři pacienti mají neuspokojivý výsledek Engel IV, dva z nich mají FCD typ I a další nemocný má prokázaný malý okrsek FCD II obklopený rozsáhlou oblastí FCD I. Závěr: Příčinou epilepsie u významné části tzv. MRI negativních nálezů je FCD. Pacienti s FCD typ II mají výrazně lepší výsledek po chirurgické léčbě než skupina FCD I. Studie prokázala dobrou korelaci nálezů iktálního SPECT a MR spektroskopie a lokalisasace epileptogenní zóny pomocí mapování subdurálními elektrodami. Podpořeno VZ MZ ČR č. . 00000064203.
Zkušenosti s endoskopickou léčbou VUR preparátem Urodex
Trachta J., Kříž J., Morávek J., Mixa V*, Hříbal Z.** Klinika dětské chirurgie, UK 2. LF a FN Motol, Subkatedra dětské chirurgie IPVZ, Praha Klinika anesteziologie a resuscitace, UK 2 LF a FN Motol, Praha* Klinika zobrazovacích metod, UK 2. LF a FN Motol, Praha**Úvod: Endoskopická podslizniční instilace preparátu Urodex (dextranomer-hyaluronová kyselina) pod ústí ureteru do močového měchýře je nově rozšířená, málo invazivní metoda léčby vezikoureterálního refluxu, nahrazující v indikovaných případech klasickou konzervativní a otevřenou operační léčbu. Materiál a metodika: Od dubna 2006 do listopadu 2007 bylo na KDCH FNM ošetřeno 22 pacientů s jedno nebo oboustranným VUR II. až IV. stupně (35 ureterálních jednotek). Pacienti byli ve věku 2 až 13 let (6 let v průměru), převládaly dívky nad chlapci v poměru 17:5. Vzhledem k instrumentáriu jsme považovali za spodní věkovou hranici bezpečně provedené endoskopie 2 roky u dívek a 4 roky u chlapců. Po dimisi obvykle 1. pooperační den následovaly kontroly v průměru po jednom, třech a šesti měsících. Na kontrolách byla vyšetřena moč na kultivaci, opakovaně proveden UZ a jednou nebo dvakrát MCG ke stanovení úspěšnosti léčby. Údaje byly hodnoceny retrospektivně. Výsledky: Kompletního vymizení VUR jsme dosáhli u 5 pacientů (4x III.st. a 1x II.st.), tzn. ve 28% hodnotitelného souboru pacientů. Ke zlepšení VUR minimálně o jeden stupeň došlo rovněž u 5 pacientů, tzn. ve 28%. Stejný stav nebo zhoršení VUR jsme zazanamenali u 8 pacientů, tzn. ve 44% a z toho 5 pacientů bylo indikováno k následné reimplantaci močovodu. Ke kontrolní MCG a zhodnocení účinku léčby se do dnešního dne nedostavili 4 pacienti. Peroperační ani závažné pooperační komplikace se nevyskytly. Závěr: V našem omezeném souboru pacientů jsme nedosáhli literárně udávané úspěšnosti přes 70%, přesto se domníváme, že má tato metoda vzhledem k rychlosti provedení, malé invazivitě a zátěži v komplexní léčbě VUR své místo. Nevýhodou je menší spolehlivost. S podporou VZ 6310.
Zvládanie konfliktných rodičov.
Ucháľová, J., Stankovianska, M., Batková, Ľ.Je prirodzenou vlastnosťou človeka, že požaduje to najlepšie pre seba a pre svojich blízkych. Táto ľudská potreba sa typicky prejaví u hospitalizovaných pacientov, ktorí očakávajú, že zdravotné služby budú zdravotníci poskytovať čo najprofesionálnejšie so šiestym zmyslom rýchlo zhodnotiť situáciu a včas i správne zareagovať. Ak má pacient pocit, že realita sa líši od jeho predstáv a požiadaviek, svoju nespokojnosť a vnútornú tenziu veľmi často nasmeruje voči zdravotníckym pracovníkom. S takouto situáciou sa zdravotníci stretávajú na každom oddelení, v každej nemocnici. Oveľa komplikovanejšia a vyhrotenejšia situácia nastáva v prípade, že pacientom je dieťa a nespokojnou osobou je rodič dieťaťa. Jeho nespokojnosť je umocnená pocitom strachu o vlastné dieťa, pocitom bezmocnosti a závislosti od zdravotnej starostlivosti. To všetko má za následok, že nespokojnosť rodiča vyústi do veľkého konfliktu až agresivity. Je takmer pravidlom, že nespokojný rodič svoj hnev adresuje voči sestrám. Verbálne útoky voči lekárom a riadiacim pracovníkom sú pomerne zriedkavejšie. Sestra sa tak dostáva do sporu a je stenou, na ktorú útoky pacientov smerujú. Je na jej schopnostiach, rozhľadenosti a odosobnení vzniknutú situáciu vyriešiť k všeobecnej spokojnosti. Správna komunikácia, schopnosť zvládať konflikty a psychická pripravenosť správne zareagovať je jedným z dôležitých faktorov vykonávania zdravotníckeho povolania. Úspešne zvládnuté konflikty prispievajú k rastu sebadôvery a schopnosti vedieť vzniknuté konfliktné situácie zvládať.
Resekcie pľúc u detí z pohľadu operačnej sestry
Vodilová, L., Černianska, E.Operácie na hrudníku predstavujú asi 7% všetkých výkonov na Klinike detskej chirurgie a niečo vyše 1% sú zastúpené resekčné operácie pľúc. Aj keď v súčasnej dobe je trendom v detskej chirurgii využívanie miniinvazívych techník, nie všetky operácie na pľúcach sa dajú uskutočniť torakoskopicky. Vtedy je na mieste štandardná otvorená torakotómia. K najčastejším indikáciám torakotómie patria bronchopulmonálne malformácie (vrodené bronchogénne cysty, vrodený lobárny emfyzém, pľúcna sekvestrácia, vrodené cystické adenomatoidné malformácie), získané pľúcne a pleurálne choroby (pľúcny absces, empyém, brochiektázie, chylotorax). Operačné zákroky, pri ktorých je potrebná torakotómia si vyžadujú dôkladnú diagnostiku, predoperačnú prípravu ako aj pooperačnú starostlivosť. Počas operácie si vyžadujú spoluprácu anesteziologického a chirurgického tímu. Operačné výkony sa robia v celkovej anestézii s využitím selektívnej ventilácie. Predoperačne sa zavádza epidurálny katéter na kontrolu periooperačnej bolesti. Anesteziologický tím zabezpečuje okrem iného starostlivosť o termoreguláciu a tekutinový manažment. Úlohou operačnej sestry je zabezpečiť pre pacienta na operačnej sále maximálny komfort, bezpečnú polohu s využitím pomôcok na polohovanie, dôkladnú prípravu sterilných stolíkov, inštrumentária a pomôcok k operačnému výkonu. Základným predpokladom pre úspešný priebeh operácie je znalosť sestry operačných postupov, dodržiavanie zásad asepsy a zručné inštrumentovanie pri operačnom výkone.
INVAGINACE U DÍVKY S PEUTZ-JEGERSOVÝM SYNDROMEM
M. Vojtová, M. Zábrodská Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, Fakultní nemocnice Hradec KrálovéInvaginací nazýváme teleskopické vchlípení jedné části trávicího traktu do části druhé, u naší pacientky způsobené polypomatózou tenkého střeva. Ta je jednou z projevů Peutz-Jegersova syndromu, dědičného onemocnění charakterizovaného pigmentovými skvrnami na rtech a akrech. Práce popisuje ošetřovatelskou péči u jedenáctileté dívky s výše zmíněnou diagnózou od přijetí přes před- a pooperační péči, komplikovanou ileózním stavem, který si vyžádal další chirurgické řešení. Kazuistika pojednává také o pozitivním vlivu na léčbu a rekonvalescenci, jakým je spolupráce rodičů, jejich podpora a důležitost víry pro pacienta.
CYSTY CHOLEDOCHU
Šnajdauf J.1, Rygl M.1, Petrů O.1, Pýcha K.1,Kalousová J.1, Mixa V.2, Keil R.3, Kodet R.4, Hříbal Z5. 1Klinika dětské chirurgie, 2Klinika anesteziologie a resuscitace, 3Interní klinika, 4Ústav patologie a molekulární biologie, 5Klinika zobrazovacích metod, UK Praha, 2.LF a FN Motol, Česká republikaÚvod: Cysta choledochu je vzácná vrozená dilatace žlučových cest, často sdružená s anatomickou poruchou ve spojení žlučového a pankreatického vývodu. Incidence je v západních zemích kolem 1:100.000 živě narozených dětí. Pokud není cysta resekována je vysoká incidence vzniku cholangiogenního karcinomu. Metodika: Retrospektivní analýza 42 pacientů s cystou choledochu operovaných na KDCH za období let 1991-2007. Výsledky: Průměrný věk pacientů byl 4,7 let (1,5 měsíce-14,5 let). Nejčastějšími klinickými příznaky byla bolest břicha 24krát, ikterus 16krát a dvakrát byla cysta choledochu náhodným nálezem při US vyšetření břicha. Sonografie byla provedena u všech 42 pacientů, ERCP u 30. Podle Todaniho klasifikace mělo 35 dětí typ I., dvě typ II. a pět typ IV. Kompletní exstirpace cysty a hepaticojejunoanastomóza (HJA) byla provedena u 16 dětí, částečná exstirpace a mukosektomie s HJA u 25 dětí a u jednoho byla provedena exstirpace cysty ductus hepaticus. Časné komplikace zahrnovaly 2krát sepsi, 1krát cholangoitidu a 1krát biliární píštěl, vyžadující reoperaci. Pacienti jsou 1–17 let po operaci v dobrém stavu, bez lékové terapie. Pozdní komplikace byly 1krát obstrukční ikterus, striktura ductus hepaticus, lithiáza ve zbytku choledochu, pankreatitida a kolikovité bolesti břicha. Závěry: Pacienty po exstirpaci cysty choledochu a HJA je nutné dlouhodobě sledovat, přestože pozdní komplikace nejsou časté. Doporučujeme jedenkrát za rok ultrasonografické vyšetření jater a podjaterní krajiny včetně laboratorní kontroly a 5 let po operaci vyšetření jater magnetickou rezonancí.
MORGAGNIHO BRÁNIČNÍ KÝLY V DĚTSKÉM VĚKU
O. Petrů, M. Vyhnánek, J. Šnajdauf, M. Rygl, R. Škába, *M. Kynčl Klinika dětské chirurgie UK Praha, 2.LF a FN Motol, Subkatedra dětské chirurgie IPVZ, Praha, přednosta Prof. MUDr. J. Šnajdauf, DrSc. *Klinika zobrazovacích metod UK Praha, 2.LF a FN Motol, přednosta Doc. MUDr. Doc. M. Roček, CSc.Morgagniho kýla je vzácné vrozené onemocnění, které se vyskytuje ve 3 - 5% všech bráničních kýl. Morgagniho otvor je ohraničen sternem, okraji žebra a svalovým okrajem bránice. Vrozené defekty bránice v tomto místě mají za následek inherniaci břišních orgánů do hrudníku. Morgagniho kýla je častěji lokalizována na pravé straně a manifestuje se většinou v dětském věku. Na pracovišti autorů bylo v letech 1996 - 2006 operováno 9 dětí s Morgagniho kýlou. Lékařská dokumentace těchto pacientů byla retrospektivně vyhodnocena z hlediska klinických projevů, diagnostiky, provedených operací a výsledků léčby. V souboru bylo 5 chlapců a 4 dívky, věk v době diagnózy se pohyboval v rozmezí od 2 dnů do 13 let. U všech 9 dětí byla Morgagniho kýla diagnostikována při neakutních projevech. Retrosternální defekt v bránici byl u 8 dětí na pravé straně a u 1 chlapce oboustranně. Kýlní vak byl nalezen u 7 dětí. Defekt v bránici byl u všech dětí uzavřen primární plastikou. Všechny děti se zahojily bez komplikací. Na vrozenou Morgagniho brániční kýlu je nutné myslet diferenciálně diagnosticky u dětí s neobvyklými respiračními nebo gastrointestinálními symptomy a abnormálním rentgenovým nálezem při vyšetření hrudníku.
Práce je součástí výzkumného záměru FNM MZO 00064203/6309
Membrana duodeni incompleta
Harvánek K.*, Tvaroh T.*, Kašpar M.**, Drechslerová J.*** Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, FN Na Bulovce, Praha
** Radiodiagnostická klinika, FN Na Bulovce, Praha
Autoři referují o případu nekompletní membrany duodena v lokalizaci D3. Stanovení správné diagnosy a úspěšné řešení bylo komplikováno několika diagnostickými i společenskými úskalími.
Komplikované hojení po banálním zranění stehna.
Pejšová Šilerová Jana, Kotrnoch Knížková Markéta, Harvánek Karel Oddělení dětské chirurgie a traumatologie, FN Na Bulovce, Praha15ti letý chlapec léčen ambulantním chirurgem pro rozsáhlý hematom přední plochy stehna po banálním úrazu. Ambulantním chirurgem provedena punkce ve snaze odsát hematom a nasazena antibiotika pro teploty. K nám chlapec odeslán již se dvěma defekty na přední ploše pravého stehna, v nichž prolabuje změněná svalová tkáň s facií. Diferenciální diagnostika: svalová hernie, chronický zánět, tumor. V dalším vývoji se vytváří rozsáhlý podkožní absces přední plochy stehna, který je drenován, léčen, vyléčen a defekt v závěrečné fázi řešen autotransplantací.
Bilaterální nefroblastom – zkušenosti jednoho centra
1Kuklová P., 1Pýcha K., 2Mališ J., 2Šmelhaus V., 3Čumlivská E., 4Malinová B., 4Kodetová D.1Klinika dětské chirurgie, UK 2. LF a FN Motol, Subkatedra dětské chirurgie IPVZ, Praha, 2Klinika dětské hematologie a onkologie, 3Klinika zobrazovacích metod, 4Ústav patologie a molekulární medicíny, UK Praha, 2. LF a FN Motol, Česká republika
Cíl: Retrospektivní analýza 20 pacientů s bilaterálním nefroblastomem léčených ve Fakultní nemocnici Motol za období let 1987- 2006. Materiál a metodika: 270 dětí s nefroblastomem, z nichž u 20 pacientů (7,4 %) se jednalo o bilaterální postižení (12 dívek a 8 chlapců). Průměrný věk byl 26,6 měsíců (6,9; 82,1). U 3 dětí byl bilaterální nefroblastom asociován s vrozenými vývojovými vadami (WAGR syndrom, Edwardsův syndrom a Denys-Drash syndrom). U 16 pacientů byly postiženy tumorem pouze ledviny, u 4 pacientů se jednalo v době diagnózy již o disseminované onemocnění s plicními metastázami. 14 dětí bylo primárně léčeno chirurgicky nejčastěji unilaterální nefrektomií více postižené ledviny a parciální nefrektomií či biopsií druhé ledviny. 6 pacientů bylo primárně léčeno neoadjuvantní chemoterapií dle nových protokolů onkologické léčby. Po dosažení maximálního zmenšení tumoru chemoterapií bylo indikováno chirurgické řešení, nejčastěji nefrektomie a parciální nefrektomie druhé ledviny. Jednalo se o dvojkombinaci chemoterapeutik (vinkristin a aktinomycin D). Pacientům s disseminovaným onemocněním a dvěma pacientům, u kterých došlo k selhání chemoterapie dvojkombinací, byl navíc podán doxorubicin. Výsledky: Chemoterapeutická léčba nebyla dodržena u 2 dětí. Jednalo se o jednoho pacienta s vážnými neurologickými komplikacemi po operaci a u druhého dítěte rodiče odmítli po stanovení diagnózy doporučenou terapii. Pozdní operaci podstoupilo celkem 17 pacientů (6 s makroskopickým reziduem tumoru v obou ledvinách a 11 s reziduálním tumorem ve zbývající ledvině). Jeden pacient měl pozitivní paraaortální lymfatické uzliny a prodělal radioterapii. K relapsu onemocnění došlo u 4 z 18 léčených pacientů v průměrném intervalu 25,2 měsíce od začátku terapie (1x plíce, 1x játra, 1x paraaortální LU, 1x zbývající ledvina), z nichž dva zemřeli a dva dosáhli druhé kompletní remise. Z celkového souboru 20 pacientů s bilaterálním nefroblastomem tedy přežívá v kompletní remisi 16 dětí (80 %), 4 zemřely na progresi onemocnění. Průměrná doba sledování přežití činí 14,2 roku. Závěr: Léčba pacientů s bilaterálním nefroblastomem je velmi obtížná a vyžaduje individuální přístup i terapii.
MOŽNOSTI TRACHEÁLNEJ REKONŠTRUKCIE U DETÍ
Haruštiak, S., Staník, R., Nosáľ, M., Krajč, T. Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a FNsP BratislavaS postupujúcimi resuscitačnými úspechmi na jednotkách intenzívnej starostlivosti pribúda sprievodných komplikácií na horných dýchacích cestách vo forme tracheálnych stenóz. Detská trachea je ešte citlivejšia ako trachea dospelých na mechanické inzulty. Našťastie úspechy v jej rekonštrukčnej chirurgii sú rovnako dobré, ak nie lepšie, ako u rekonštrukčnej chirurgii dospelých. Resekovaná trachea sa rýchlo adaptuje a jej lumen sa zväčšuje súbežne s rastom dieťaťa. U dospelých je v optimálnom prípade možnosť resekcie až 50 % dĺžky trachey. Detská trachea podľa doterajších skúseností bezpečne znáša resekciu 30 – 40 % svojej dĺžky, čo u väčšiny rekonštrukcii postačuje. Horšie znáša protetické stentovanie, vzhľadom na relatívne malé lumneny protetických materiálov a tým sťažený transport sekrétov. Tracheálna chirurgia u detí je hlavne zameraná na riešenie postintubačných tracheálnych stenóz a riešenie vrodených stenóz trachey. V prednáške prezentujeme kazuistiky sublotickej stenózy a vrodenej stenózy trachey pri anomálii pulmonálnej artérie.
Syndrom fixované míchy – Tethered cord sy
Homolková H, Prchlík M, Tomek P Klinika dětské chirurgie a traumatologie FTNsP a 3.LFCíl: Autoři předkládají výsledky chirurgické léčby syndromu fixované míchy u nemocných z let 2001 – 2005. Materiál a metodika:Tethered cord sy – syndrom fixované míchy je charakterizován abnormálně nízko uloženým míšním konem a krátkým, ztluštělým filum terminale. Příčina je vrozená nebo získaná jako násedek rozštěpové vady páteře, infekce a dalších. Klinické projevy jsou urologické, neurologické , ortopedické a kožní. Nemocné se syndromem fixované míchy je třeba sledovat nejméně do ukončení růstu. Multidisciplinární péče o pacienta je nezbytná, podílí se na ní spolupráce urologa, ortopeda , neurologa. Závěr:Při postupné progresi míšních poruch je třeba provést MR a včas indikovat chirurgické řešení.Chirurgické možnosti ovlivnění primární poruchy jsou omezené, výkon se provádí k odvrácení nebo zastavení nové progrese onemocnění.
FETO INTERVENCIA PRI VRODENEJ BRÁNIČNEJ HERNII .
P.Drahovský1, M.Šudák1, P.Krcho2, J.Deprest?, I.Drahovská*. 1Oddelenie detskej chirurgie DFN, Košice 2Neonatologická klinika DFN, Košice ?Verloskunde-Gynaecologie - Gedelegeerd naar multidisciplinair centrum Leuven, Belgium *I.KRaZM FN LP, KošiceAutori prezentujú prvú skúsenosť prenatálne diagnostikovanej vrodenej bráničnej hernie (VBH) u ktorej sa využila kombinovaná liečba s FETO intervenciou. V 18. týždni gravidity USG vyšetrenie vyslovuje podozrenie na VBH. V 23. týždni NMR túto diagnózu potvrdilo. V 28. týždni oklúzia trachey (FETO). O 5 týždňov oklúzia trachey zrušená. V 34. týždni sekcia. Po stabilizácii operačná rekonštrukcia ľ. bránice Gore Texom pre jej úplné chýbanie. 3 týždne po operácii pre adhezívny ileus adheziolýza. V ďalšom priebehu pretrvávajú hypoxické ataky, ktorých frekvencia sa zvyšuje a dieťa exituje na 47. deň života za príznakov respiračného zlyhania. VBH predstavuje klasický príklad nevyhnutnej spolupráce všetkých zainteresovaných špecialistov v managemente najzávažnejších vrodených chýb vyžadujúcich komplexné postupy podľa najnovších poznatkov. Iba takýmto postupom je šanca na prežitie aj tých najzávažnejších prípadov. Žiaľ nie vždy.
RIEŠENIE VENTRÁLNEJ HERNIE PLASTIKOU PODĽA DA SILVU.
P.Drahovský1, Ľ.Bockanič1, P.Krcho2 1Oddelenie detskej chirurgie DFN, Košice2Neonatologická klinika DFN, Košice
Rozsiahle vrodené defekty steny brušnej (omfalokéla a gastroschíza) predstavujú stále závažný chirurgický problém s výraznou morbiditou a nie ojedinele aj mortalitou. Okrem pridružených malformácií sa na týchto komplikáciách výrazne uplatňujú problémy s uzáverom dutiny brušnej. Autori prezentujú prípad rozsiahlej omfalokély riešenej dočasným syntetickým krytím. Po odstránení sieťky pre nemožnosť uzáveru fascie sutúra kože nad defektom so vznikom ventrálnej hernie. Jej rekonštrukciu vykonali vo veku 3 rokov plastikou ( u nás nie veľmi známeho) Lazara da Silvu, ktorá využíva fascie priamych svalov steny brušnej. Na 5.deň po operácii prepustená domov. Vytvorená pevná plastika v 3 anatomických vrstvách, bez použitia cudzieho materiálu sú podstatné výhody tejto techniky.
VZÁCNA ASOCIÁCIA VRODENÉHO DEFEKTU BRÁNICE A HRUDNÍKA SUPONUJÚCA OJEDINELÚ VARIANTU DIAFRAGMATICKEJ HERNIE
Grešíková, M., Debre, J., Rosipal,Š., Tamášová,M. Detské oddelenie a Chirurgické oddelenie, Nemocnica, POPRAD, a.s.Kongenitálna diafragmatická hernia patrí k vývojovým chybám, ktoré sa väčšinou dramaticky prejavujú už v prvých hodinách či dňoch života. Incidencia varíruje od 1:2000 až 1: 5000 živonarodených detí. V 90% prípa-padov ide o posterolaterálnu herniu Bochdaleki, lokalizovanú dominantne vľa- vo (v 80-90%), minoritne (2-10%) ide o retrosternálnu herniu Morgagni. Napriek včasnej (často prenatálnej) diagnostike, zdokonalenej operačnej technike a novým postupom ventilácie prežívanie varíruje od 25-80%. Na vyso-kej mortalite sa podieľajú aj závažné pridružené vývojové anomálie, ako sú defekty neurálnej trubice, srdcové chyby a chromozómové aberácie. Vyhliadky malého pacienta podmieňuje: závažnosť štrukturálnych zmien pľúcneho parenchýmu, pľúcna hypertenzia s perzistujúcou fetálnou cirkulá- ciou a efektívna tímová spolupráca s multidisciplinárnym prístupom, garantujú- ca optimatlizáciu liečebného postupu Prognostiky nápomocnými sú prenatálne a postnatálne diagnostické ukazo-vatele. Kazuistika predstavuje donoseného novorodenca z rizikového tehotenstva, matka sa liečila pre lues latens. Prenatálne vyšetrenie ultrazvukom neodkrylo anomáliu bránice. Po narodení per vias naturales sa vizualizovala vrodená anomália : v 7.me- dzirebrí hrudníka vpravo bol prítomný otvor, cez ktorý extratorakálne inzeroval tumor, komunikujúci s hrudnou dutinou. Dieťa nemalo príznaky dychovej či kardiálnej tiesne. Následné vyšetrenia vylúčili pridružené anomálie srdca, končatín a CNS, zobrazovacie vyšetrenia suponovali ojedinelú komplexnú chybu hrudníka a brá-nice, sprevádzanú inzerciou akcesórneho laloku pečene, mimo telových dutín hrudníka a brucha. Extratorakálna herniácia obnaženého orgánu odpovedala otvorenému pora-neniu s rizikom infekcie, edému a devitalizácie. Rekonštrukčnou operáciou v prvých hodinách života sa vykonala revízia dutiny hrudnej aj brušnej, umožňujúca anatomickú repozíciu extrofickej pečene a sanáciu bráničného defektu, bez potreby použitia syntetickej náhrady. V rámci diferenciálno-diagnostickej úvahy boli zvážené stavy s pravostranný-mi príčinami defektov či vyšších stavov bránice, defekty hrudnej steny, pacientku však nebolo možné zaradiť do žiadneho z doteraz definovaných syndrómov. Kontrolné vyšetrenia poukazujú na trvalé následky: zostáva deformita hrudní- ka v postihnutej oblasti, bez obmedzenia dýchacích funkcií, aplázia interkostál-nych svalov v 6.-7. medzirebrí i tvarovo devastovaná prsná žľaza, s ektopicky lokalizovanou bradavkou v kupole pravej axily. Extrofia pečene ako súčasť diafragmatickej hernie vytvára nezvyčajnú kom-bináciu –zmenšuje útlak pľúc, ale pre viaceré riziká si vyžaduje súrne riešenie.
EWINGOV SARKÓM S METACHRÓNNOU METASTÁZOU DO PĽÚC PO OSTEOSARKÓME – VZÁCNY PRÍPAD U DIEŤAŤA
M. Stebnický1*, C. Sauka1, J. Belák1, P. Bohuš2, F. Gmitter3, M. Kudláč1, I. Jenčo41 II. Chir. kl., LF UPJŠ Košice a FN L. Pasteura Košice 2 Odd. patológie, FN L. Pasteura Košice 3 Ústav patológie, LF UPJŠ Košice a FN L. Pasteura Košice 4 Odd. detskej onkológie, Detská fakultná nemocnica, Košice
Autori popisujú vzácny prípad duplicitného tumoru, osteorarkómu, Ewingovho sarkómu a metachrónnej metastázy do pľúc u 17 ročného dievčaťa. Ako 9 ročnej jej bol diagnostikovaný teleangiektatický osteosarkóm ľ. femuru s vysokým stupňom malignity. Dostala neoadjuvantnú chemoterapiu, po ktorej jej bola urobená amputácia stehna podľa Callandera. Následne dostala chemoterapiu podľa T 10 – Rosen schémy. O štyri roky neskôr sa podrobila resekcií hrudníkovej steny vľavo pre Ewingov sarkóm, s adjuvantnou chemoterapiou podľa protokolu POG 9354/CCG 7942 a paralelnou rádioterapiou v dávke 48 Gy na oblasť pôvodného tumoru. O ďaľšie štyri roky bola urobená metastazektómia metastázy Ewingovho sarkómu z ľavého dolného laloka pľúc. Vzhľadom na nepriaznivú prognózu dostala antiangiogénnu liečbu Cyklofosfamidom a Celecoxibom na odd. detskej onkológie počas jedného roka. Po štyroch rokoch od poslednej operácie je pacientka bez recidívy ochorenia. Záverom by sme chceli zdôrazniť, že chirurgické odstránenie dvoch primárnych tumorov s následnou metastazektómiou a onkologickou liečbou je optimálnou liečbnou modalitou u takéhoto pacienta.
VÝSLEDKY LÉČBY NEKROTIZUJÍCÍ ENTEROKOLITIDY U DĚTÍ S VELMI NÍZKOU PORODNÍ HMOTNOSTÍ
Kavalcová L., Škába R., Melichar J. *, Pýcha K., Fryč R., Rygl M., Kalousová J.Klinika dětské chirurgie (KDCH), UK 2. LF a FN Motol, Subkatedra dětské chirurgie IPVZ, Praha *Ústav péče o matku a dítě (UPMD), Praha - Podolí
Úvod: Nekrotizující enterokolitida (NEC) je zánětlivé onemocnění gastrointestinálního traktu zvláště u novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti (VLBW). V 30-60% vyžaduje chirurgickou léčbu. Mortalita se udává kolem 30-50%. Cíl: Zhodnocení výsledků léčby souboru novorozenců VLBW, léčených pediatricko - chirurgickým týmem ÚPMD Praha - Podolí a KDCH Praha - Motol. Materiál a metodika: Retrospektivní studie souboru 54 novorozenců VLBW s NEC druhého a třetího stupně dle Bella. Výsledky: Z celkového počtu 873 dětí s VLBW narozených v letech 1999-2007 v ÚPMD se NEC vyskytla u 54 dětí, (6,2%) pacientů. Konzervativně bylo léčeno 23 pacientů (43%). Primárně operováno bylo 31 pacientů (57%). U 22 pacientů se jednalo o založení ileostomie, u 7 o T-drenáž, u 2 o břišní drenáž. U jednoho z pacientů byla použita aproximační střevní anastomóza. Celková mortalita v souboru byla 39%, zemřelo 21 pacientů, z toho 18 (86%) s porodní hmotností pod 1000g. Z 23 konzervativně léčených pacientů zemřelo 6 (26%). U dvou pacientů měla NEC fulminantní průběh a zemřeli bezprostředně před operací. Z operovaných pacientů zemřelo 13 (42%). Z primárně konzervativně léčených pacientů si vyžádalo pozdější operaci 9 (39%) pacientů. Závěr: NEC zůstává nejčastějším urgentním chirurgickým stavem novorozenců s VLBW. Je nejčastějších příčin jejich morbidity a mortality. Resekce nekrotického střeva a založení stomií zůstává standardním postupem při lokalizované formě onemocnění. Zánětem postižené střevo však není důvodem k resekci. Aproximační střevní anastomóza, může být jednou z prevencí syndromu krátkého střeva.
Současné trendy v osteosyntéze suprakondylické zlomeniny humeru
Petr Havránek, Tomáš Pešl Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a FTNsP, PrahaCíl práce: současná literatura řeší četné problémy a komplikace při operacích suprakondylické zlomeniny humeru. Pro riziko poranění n. ulnaris je doporučováno provádět osteosyntézu mimo oblast ulnárního epikondylu, pro nízkou stabilitu použití více implantátů, a jiné. Cílem studie je rozbor většího souboru zlomenin, metodiky osteosyntézy, komplikací a výsledků. Materiál a metodika: V Centru dětské traumatologie Kliniky dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK v Praze bylo léčeno za tři roky (2004-2006) 5.793 zlomenin, z toho 280 suprakondylických zlomenin humeru a 184 z nich bylo operováno. Suprakondylické zlomeniny byly klasifikovány dle vlastního schematu z r. 1998. Výsledky: 183 osteosyntéz suprakondylické zlomeniny bylo provedeno zavřenou cestou (CRIF, MIO), pouze u jedné byla nutná otevřená repozice (ORIF). U všech dětí byla použita oboustranná subepikondylická osteosyntéza buď dle schematu Swensona, či modifikovaná. Operační postup je rozveden ve sdělení. Při instabilitě a u atypických zlomenin byly použity aditivní implantáty. Souhrn: přes různé a často protichůdné "kategorické imperativy" jednotlivých autorů zůstává oboustranná, správně provedená perkutánní osteosyntéza dvěma zkříženými dráty stále optimálním postupem v chirurgické léčbě většiny suprakondylických zlomenin. Při instabilitě je nutná aplikace většího počtu implantátů. Zvýšené riziko poranění n. ulnaris sice existuje, ale má podružný význam a nezanechává následky.
Následné operace po diafyzárních zlomeninách předloketních kostí
Petr Havránek, Tomáš Pešl, Karel Čermák Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a FTNsP, PrahaCíl práce: zjištění možných patologií, následujících po diafyzárních zlomeninách předloketních kostí a možnosti jejich chirurgické léčby. Materiál a metodika: V Centru dětské traumatologie Kliniky dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK v Praze bylo v tříletém období (2004-2006) ošetřeno celkem 5.793 dětských zlomenin, z toho bylo 236 zlomenin diafýzy radia a ulny, 152 u hochů a 83 u dívek. Výsledky: byly zhodnoceny komplikace, pro které byly následné operace prováděny. Časná komplikace typu redislokace po manuální repozici byla vyřazena. Do souboru byly zařazeny: 1. opožděné hojení a paklouby; 2. zhojení v deformaci s následnou osteotomií; 3. ztráta kostní tkáně, hluboký infekt, event. sekvestrace; 4. nestejná délka předloketních kostí. Je uvedeno spektrum léčebných postupů a výsledky léčby. Souhrn: Komplikace po diafyzárních zlomeninách předloketních kostí nejsou časté, vyskytují se však i po správně provedené léčbě. Pakloub může vzniknout u jakéhokoli typu zlomeniny, stejně jako pozdní redislokace nebo časná refraktura ve svalku může vést k deformaci kostí. Léčba následků těchto zlomenin musí být individuální, vyžaduje velké spektrum léčebných prostředků a má být prováděna na specializovaném pracovišti.
POZDNÍ MANIFESTACE BRÁNIČNÍ KÝLY ÚRAZEM
Kocmichová B,Fryč R, Rygl M, Hříbal Z* Klinika dětské chirurgie,*Klinika zobrazovacích metod UK Praha 2.LF a FN Motol, Česká RepublikaCíl: prezentace pozdní manifestace vrozené brániční kýly následkem úrazu Kasuistika: 18 měsíční chlapec byl přijatý na dětské oddělení v místě bydliště po pádu z výše 40 cm na koberec pro apatii a kolikovité bolesti břicha. Dítě od narození prospívalo bez obtíží. Po pádu se objevila náhlá změna chování, pacient odmítal potravu, naříkal pro bolesti břicha. UZ vyšetření v místě bydliště prokázalo tekutinu nad levou ledvinou, na rtg snímku byl nález vysoko položené bránice. Za 48 hodin po úrazu se významně změnil poslechový nález nad levým hemithoraxem, kontrolní rtg vyšetření prokázalo kličky střevní v dutině hrudní a pacient byl přeložen k další péči na KDCH FNM. Po ověření nálezu UZ vyšetřením a nezbytné přípravě byla provedena revize dutiny břišní. Při revizi nalezen vrozený defekt v bránici velikosti 5x5 cm bez kýlního vaku. Žaludek, větší část omenta s přídatnými slezinkami, jejunum i ileum a slezina byly uloženy v dutině hrudní. Slezina s rupturou v oblasti hilu byla fixována v hrudníku . Byla provedena repozice orgánů a plastika defektu bránice v jedné vrstvě a ošetřeno poranění sleziny s použitím Tachocombu. Pooperační průběh byl klidný, pacient byl propuštěn 7.den po operaci do domácí péče. Diskuze: Diagnózu vrozené brániční kýly lze stanovit již mezi 16. a 24. gestačním týdnem prenatálním UZ vyšetřením. V 10 – 20% případů se kýla může manifestovat po novorozeneckém období. V souboru pacientů léčených na KDCH FNM s pozdní manifestací brániční kýly je uváděný pacient prvním případem, kdy nenápadný úraz vedl k poranění sleziny a k nálezu vrozené brániční kýly. Závěr: pacient se zhojil bez obtíží, prospívá, a je trvale sledován v traumatologické poradně KDCH FNM.
MOŽNOSTI VYUŽITÍ SYNTETICKÝCH RESORBOVATELNÝCH MATERIÁLŮ V DĚTSKÉ ORTOPEDII A TRAUMATOLOGII
Gál P. , Ondruš Š. , Plánka L., Charvátová M.Náhrada kostní tkáně biokompatibilními materiály se v poslední době zásluhou rozvoje chirurgických a biotechnologických metod dostává do popředí zájmu ortopedů a traumatologů. Lytické defekty kostí – tumorozní afekce, nádorům podobná onemocnění, chronické zánětlivé změny a traumatické poškození skeletu v mnoha případech vyžadují náhradu defektů k zajištění stability skeletu a vyléčení afekce postihující skelet. Od ledna roku 2005 jsme zavedli na KDCHOT novou metodu léčby kostních cyst dětského věku. Jedná se o miniinvazivní perkutánní výplň kostních cyst syntetickým biodegradabilním materiálem ChronOs inject. Základními vlastnostmi syntetického materiálu ChronOs inject na bazi trikalciumfosfátu je při aplikaci in vivo jeho bioaktivita, schopnost osteokondukce, osteoindukce a resorbovatelnost. Osteoinduktivita materiálu stimuluje vývoj mezenchymálních buněk na kostní buňky a indukuje tak tvorbu nové kostní tkáně. V pozdějších stádiích v tělním prostředí v důsledku hydrolytické koroze a aktivní fagocytózy dochází k postupné desintegraci materiálu, jeho resorpci a nahrazování nově se vytvářející kostní tkání. Tato miniinvazivní metoda léčby kostních cyst aplikací injektabilního syntetického biokompatibilního materiálu snižuje počet nutných hospitalizací,celkových anestezií a operací, snižuje zatížení pacienta a personálu expozicí ionizačního záření. Na KDCHOT rovněž postoupil výzkum mesenchymových kmenových buněk (MSCs). Myšlenka použití vlastních MSCs obsažených v kostní dřeni pro reparaci kostního defektu v kombinaci s biomateriálem je podložena úspěšným použitím samotného ChronOsu pro výplň juvenilních kostních cyst a dalších defektů a znalostmi vlastností a možného využití MSCs. Autoři v krátkosti informují o technice použití ChronOs perfuzního systému a o probíhající srovnávací studii s aplikací samotného ChronOsu.
SROVNÁNÍ DĚTSKÉ TRAUMATOLOGICKÉ PÉČE V ČESKÉ REPUBLICE A NA SLOVENSKU
Petr Gál, Ladislav Plánka Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN BrnoTraumatologická péče je pro každý stát důležitou částí zdravotnického systému, o to více traumatologická péče o dětské pacienty. Obě země po rozpadu federace prožívají v této oblasti turbulentní období plné nejrůznějších změn a inovací. Je jasné, že i v oboru dětské traumatologie vše směřuje k centralizaci péče, kontrole poskytovaných služeb a obě země čím dál více negativně pociťují absenci Národního registru dětské úrazovosti. Autoři se ve svém sdělení zamýšlejí nad jednotlivými kroky a opatřeními zdravotnických systémů obou zemí, a pokouší se najít společnou cestu, která se blíží ideálním podmínkám pro péči o dětské úrazové pacienty.
POOPERAČNÁ ANALGÉZIA U DETÍ.
Autori: Kollerová A., Berkyová Z., Ivanič B., Pevalová L. Pracovisko: DKAIM, DFNsP, BA.Úvod: Pooperačná bolesť je typickým príkladom akútnej bolesti z patofyziologického aj terapeutického hľadiska. Organizmus na ňu reaguje stereotypnou stresovou odpoveďou a psychickými zmenami, ktoré podľa intenzity bolesti majú priamy vplyv na dĺžku hospitalizácie, mortalitu a morbiditu. Pri včasnom potlačení tejto reakcie primeranými analgetickými a terapeutickými postupmi, nedochádza k nefyziologickému potlačeniu bolesti pacientom s prechodom do chronického štádia, patologickým systémovým zmenám,, čo u detí ovplyvní prežívanie bolesti v dospelosti. Cieľ: Používanie farmák a regionálnych techník v predoperačnom období, často vyvoláva diskusie aj v odbornej spoločnosti. Zvýšenie bezpečnosti regionálnych blokád dosiahneme ich rutinným používaním v indikovaných prípadoch, erudovanej pooperašnej starostlivosti a včasnom rozpoznávaní možných komplikácií. Metódy: Pre farmakoterapiu akútnej bolesti platí nutnosť včasného podania analgetík, zostupné dávkovanie a invazivita, preferovanie parenterálnej formy v prvých 24- 48 hod. a pravidelné podávanie. Pri malých operačných výkonoch s malou a stredne silnou bolesťou, prípadne ako doplnok invazívnych techník sme použili rôzne kombinácie acetaminofenu, metamizolu s NSA a opiátmi. Pri bolestivých urologických a veľkých operačných zákrokoch na hrudníku, bruchu a panve boli predoperačne v CA aplikované centrálne a periférne blokády nervov, po predchádzajúcom získaní súhlasu od rodičov. U novorodencov a detí do 3 rokov je najvýhodnejšie použitie kaudálnych blokád s/bez kontinuálnym podávaním analgetických zmesí do katétrov. U detí mladšieho školského veku až adolescentov preferujeme epidurálne blokády a periférne blokády nervov a plexov. Tieto stále viac preferované metódy však vyžadujú náročnejšie technické a personálne vybavenie, zručnosť a erudovanosť anesteziológa a možnosť pooperačného monitorovania VF. Potlačenie stresovej odpovede dosiahneme dlhodobým vyradením aferentácie z operačného poľa s pretrvávaním (6 až 10 hod.) po operácii. Tieto techniky majú vyššiu analgetickú účinnosť s minimálnym psychickým zaťažením pacienta. Výsledkom je signifikantný pokles použitia opiátov v pooperačnom období s čím súvisí aj rýchlejšie zotavenie detí po operácii. Zaver: Je našou odbornou aj humánnou povinnosťou riešiť pooperačnú bolesť efektívne s najnižším možným výskytom nežiadúcich účinkov. Preto sa snažíme uviesť do bežnej praxe všetky metódy, ktoré spĺňajú tieto kritériá .
Možnosti tromboprofylaxie v detskom a adolescentnom veku
Hana SAMEKOVÁ, Milan KOKAVEC1, Monika GREŠÍKOVÁ, Zuzana Lalúhová-STRIEŽENCOVÁSÚHRN:
Východisko: Incidencia tromboembolickej choroby u detí sa udáva ako 5,3/10 000, čo je podstatne vyššia hodnota, ako sa udávala v minulosti. Až 95 % prípadov ide na vrub poznaných rizikových faktorov najmä u adolescentov a novorodencov. Pacienti a metódy: Autori predstavujú súbor 13 pacientov ošetrených v celkovej anestézií na Detskej ortopedickej klinike LFUK a DFNsP v Bratislave, u ktorých bola indikovaná v r. 2006 tromboprofylaxia. Súbor tvorilo 8 chlapcov a 5 dievčat v priemernom veku 14,9 roka (4 – 18 rokov). Priemerná hmotnosť súboru bola 66,15 kg (18 – 86 kg). Z operačných výkonov sa najčastejšie vykonali osteotómie a osteosutury dlhých kostí končatín a panvy, nasledovali artroskopické výkony s použitím turniketu. Vo všetkých prípadoch bol použitý na tromboprofylaxiu nadroparín, dávka sa líšila v závislosti od typu operačného výkonu, veku a hmotnosti pacienta. U jedného pacienta so sonograficky potvrdenou hlbokou venóznou trombózou bolo podávanie tromboprofylaxie transformované na kontinuálnu liečbu. U ostatných pacientov bola tromboprofylaxia aplikovaná priemerne 6,5 dňa (5 – 10 dní). Výsledky: U žiadneho z uvedených pacientov nebola zaznamenaná hematologická ani chirurgická komplikácia tromboprofylaxie. Záver: Autori sumarizujú rizikové faktory tromboembolickej choroby v detskom a adolescentnom veku, pri ktorých je indikovaná tromboprofylaxia v spolupráci s hematológom, a perspektívne odporúčajú skríning trombofílie. Klúčové slová: tromboembolická choroba – nízkomolekulové heparíny – profylaxia – deti a adolescenti.
Zánětlivé komplikace zlomenin spodiny lební
Tomek P., Prchlík M., Homolková H. Klinika dětské chirurgie a traumatologie Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze-Krči a 3. lékařské fakulty University KarlovyCíl: Prezentace případů závažných komplikací doprovázejících fraktury baze lební. Metoda: Příspěvek přináší kazuistiku dvou případů zlomeniny lebeční spodiny komplikovaných meningitidou, představuje konzervativní i chirurgický léčebný přístup a porovnává vlastní zkušenosti autorů s literárními údaji. Závěr: Fraktury spodiny lební jsou nezávažnějšími zlomeninami lebky – v porovnání se zlomeninami lebeční klenby představují často následek většího násilí, sdružují se s vážnějšími poraněními mozku, jejich diagnostika prostým rtg snímkem není spolehlivá a přinášejí navíc zvýšené riziko zánětlivých komplikací. Považujeme je většinou za zlomeniny otevřené a profylaktické podávání antibiotik bývá proto standardní (třebaže mnohdy diskutovanou a zpochybňovanou) součástí léčby.
Ošetřovatelská péče o dítě po transplantaci jater
Nitrayová M, Krejzová J Jednotka intenzivní a resuscitační péče Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3.LF a FTNsP v PrazeCíl:Prezentace komplexní pooperační péče o 9 měsíčního pacienta po transplantaci jater s komplikovaným průběhem. Pacient: Ve věku 2 měsíců byla u pacienta diagnostikována biliární atrézie a následně provedena portoenteroanastomoza podle Kasaie. Pro progresi hyperbilirubinémie s rozvojem bipticky verifikované jaterní cirhózy s proliferací drobných duktů a cholestázou byl pacient v 4 měsících zařazen na waiting list transplantačního programu jater IKEM. Transplantace byla provedena v září 2007 ve věku 7 měsíců redukovaným kadaverózním štěpem. Samotný operační výkon byl komplikován vysokou krevní ztrátou, časný pooperační průběh pak opakovanou trombózou portální žíly a poruchou ledvinné funkce. Komplikace si vyžádaly celkem tři operační revize během prvního týdne, 11. pooperační den byl pacient extubován, ale hned druhý den reintubován pro počínající zánětlivé komplikace se zhoršením ventilačních parametrů. Došlo k rozvoji sepse s multiorgánovou dysfunkcí. Postupně se daří stav pacienta stabilizovat a úspěšně jej extubovat. Po týdnu od extubace byl pacient převeden na plný perorální příjem a 46. den po transplantaci propuštěn do ambulantní péče v celkově dobrém stavu s dobře fungujícím jaterním štěpem. Závěr: Navzdory složitému průběhu při velmi pokročilém stavu pacienta bezprostředně před transplantací, kdy byla zvažována resuscitační péče s přístrojovou podporou selhávajících jater, se podařilo jednotlivé komplikace zvládnout a jednalo se tak o první úspěšnou transplantaci jater provedenou v České republice u dítěte pod 10 kg.
Eosinofilní kolitida jako příčina významné enterorhagie
Drlík M.1, Fabiánová J.2 ,Machart M.1 1Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF a FTNsP, Praha 2Klinika dětí a dorostu 1. LF UK a VFN, PrahaÚvod: Významná asymptomatická enterorhagie u malého dítěte je v očích dětského chirurga spojována především s diagnózou krvácejícícho Meckelova divertiklu. Popisujeme kazuistiku chlapce, hospitalizovaného na naší klinice pro enterorhagii, u kterého byla diagnostikována příčina nechirurgického původu – eosinofilní kolitida. Kazuistika: Téměř 6-ti měsíční chlapec byl odeslán na naši ambulanci po vyšetření na Dětské klinice FTN k vyloučení krvácivé NPB pro 2 dny trvající přítomnost většího množství čerstvé krve v každé stolici. V anamnéze rodiče udali občasnou přítomnost příměsi krve ve stolici v posledních 6 týdnech. Pacient byl kojen a dokrmován standardní mléčnou formulí, v posledních 2 dnech před přijetím dostal proteinový hydrolyzát. Čerstvé kultivační vyšetření stolice od praktického lékaře bylo negativní. Pacient byl jinak zcela asymptomatický, chuť k jídlu měl normální. Klinické vyšetření bylo zcela bez patologického nálezu až na intertrigo v okolí anu, po vyšetření per rectum odešla tmavá krev s malou příměsí hlenu. Pacient byl přijat k observaci a dovyšetření na naši kliniku. V KO byla zjištěna nízká zánětlivá aktivita a mírná eosinofilie. Hladina hemoglobinu i koagulační vyšetření bylo v normě. Difernciálně diagnosticky zvažován Meckelův divertikl a eosinofilní kolitida. Bylo indikováno rektoskopické vyšetření s nálezem granulomatózního zánětu sliznice tračníku a kontaktním krvácením, které podpořilo diagnózu eosinofilní kolitidy. Chlapce jsme proto přeložili na KDDL VFN, kde byla stanovena diagnóza alergie na bílkoviny kravského mléka a zavedeno podávání extenzivního mléčného hydrolyzátu, na kterém došlo rychle k odeznění obtíží. Závěr: Incidence alergie na bílkovinu kravského mléka se v kojenecké populaci v ČR pohybuje mezi 2 a 3%.. Běžným projevem tohoto onemocnění je příměs žilek krve ve stolici, neléčeno však může vyústit v klinicky významnou enterorhagii. Toto onemocnění by mělo být vždy u krvácejícího kojence součástí diferenciální diagnózy.
Kraniosynostóza – Kraniostenóza (Craniostenosis)
Béder I., Horn F., Smrek M., Murár E., Omaník P., Trnka J., Cingel V., Bielek J., Bratislava, Basel
Kraniosynostóza je predčasné zrastenie lebečných švov v dôsledku čoho vzniká deformita lebky- kraniostenóza (CST). Kraniostenóza (CST) patrí k malformačným ochoreniam Predčasné postupné zrastanie lebečných švov má za následok nielen deformáciu lebky ale aj tváre. CST klasifikujeme na izolované (postihujú len jeden šev) a syndromálne (viacnásobná deformita lebky a tváre), Apertov (AS) a Crouzonov syndróm (CS). Operačná liečba je okrem kozmetickej úpravy u detí zameraná na prevenciu poškodenia mozgu. Autori prezentujú súbor šiestich pacientov operovaných na Klinike detskej chirurgie DFNsP v Bratislave v období od XI. 2006 do I. 2008. Z tohto súboru boli dve pacientky so syndromálnou CST (jedna s AS, druhá s CS), dvaja pacienti so synostózou sagitálneho švu, jeden pacient so synostózou metopického a jeden koronárneho švu. Autori na podklade týchto pacientov prezentujú indikácie, výsledky a spôsob chirurgického riešenia s použitím rezorbovateľného materiálu, ktorý je ideálny pre detský vek.
Použitie alogénneho materiálu pri riešení spina bifida aperta.
Omaník P, Horn F *, Smrek M, Béder I, Murár E, Trnka J, Cingel VKlinika detskej chirurgie Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou a Lekárskej fakulty UK Bratislava, Slovenská republika
Cieľ: Conditio sine qua non pri riešení otvorených defektov neurálnej rúry je vytvoriť všetky tri vrstvy plastiky s čo možno najmenším napätím v oblasti sutúry, ako prevenciu skorých ale aj dlhodobých pooperačných komplikácii. Odborná literatúra poskytuje v tejto oblasti množstvo originálnych, ako aj modifikovaných postupov k úspešnej realizácii tohto cieľa. Autori sa snažili znížiť incidenciu pooperačných komplikácii použitím Goretexovej záplaty pri rekonštrukcii fasciálneho krytu. Pacienti a metódy: Na Klinike detskej chirurgie DFNsP a LF UK boli v období od januára 2007 do februára 2008 operačne riešení 11 pacienti s otvoreným typom spina bifida. U ôsmich z nich išlo o defekt v lumbosakrálnej oblasti, 1 pacient mal defekt lokalizovaný lumbálne a dvaja torakolumbálne. Uzatváranie fascie bolo v 5 prípadoch realizované sutúrou po myofasciálnej eliberácii, v ďalších 2 prípadoch sa sutúru poistila tkanivovým lepidlom. V 4 prípadoch bola na zabezpečenie „tension free“ plastiky implantovaná Gore-Tex záplata, z toho 2-krát Gore-Tex Dual Mesh a 2-krát Gore-Tex Spinal. Výsledky: U oboch pacientov, u ktorých sa pri uzávere fascie použil Gore-Tex Dual Mesh, sa vyskytla komplikácia v neskoršom pooperačnom období. Išlo o sekvestráciu syntetického materiálu s nevyhnutnosťou jeho odstránenia a sekundárnej sutúry. Pri reoperácii autori v oboch prípadoch pod extrahovaným syntetickým materiálom našli pevnú väzivovú membránu, s predpokladanou dostatočnou protektívnou funkciou voči durálnemu vaku. Naopak, obaja pacienti, kde bol pri plastike použitý Gore-Tex Spinal, sa zahojili bez komplikácii. Záver: Chemický priemysel poskytuje množstvo syntetických materiálov pre použitie v modernej medicíne. Ich úspešná aplikácia v širokom spektre indikácii bola mnohokrát prezentovaná a z dlhodobých sledovaní sa ukazuje ako opodstatnená. Naše skúsenosti ukazujú, že napriek implantácii lege artis sa Gore-Tex DualMesh nejaví ako materiál vhodný k náhrade fascie pri plastike spina bifida aperta. Kľúčové slová: Gore – Tex, komplikácie
Hydrocefalus a homocystein
Horn F., Petríková T., Asadi H., Smrek M., Babala J., Fabríciová K., Behúľová D., Bzdúch V.,KDCH, I.DK LFUK a DFNsP Bratislava
Hydrocefalus má mnoho príčin a jednou z nich je intrakraniálna hemorágia. Príčin zakrvácania je viac: nezrelosť novorodenca, trauma, aneuryzma a iné. Homocysteín je aminokyselina a jeho zvýšená hladina poškodzuje endotel ciev. Logicky sa tak stáva jednou z ďalších príčin vzniku intrakraniálnej hemorágie a hydrocefalu. Pacienti a metodika: Za jeden rok sme u šiestich pacientov zaznamenali netypický priebeh (opakované epizódy krvácania) počas liečby hydrocefalu po intrakraniálnej hemorágii. Deti nemali jasnú príčinu zakrvácania a všetky bežne kontrolované paramtre boli normálne. U všetkých sme vyšetrili hladinu homocysteínu. Výsledky: U troch detí sme zaznamenali zvýšený homocysteín, z toho u dvoch sme potvrdili genetickú mutáciu. 3 deti s hyperhomocysteinémiou mali likvor odvádzaný externe, z toho dvom deťom sme implantovali trvalý zvod – VP shunt. V jednom prípade sme naopak pri normálnej hladine homocysteínu dokázali týranie dieťaťa a dieťa takisto zostalo bez drenáže. U zvyšných dvoch detí zostala príčina opakovanej hemorágie nejasná. Diskusia: Zvýšená hladina homocysteínu môže viesť ku krvácaniu a teda byť príčinou hydrocefalu. Môže sa podieľať na vzniku krvácania a hydrocefalu izolovane alebo môže byť spolučiniteľom. Te je dôležité si uvedomiť pri pátraní po príčinách vzniku krvácania. Počas liečby detí s hyperhomocysteinémiou sme opakovane zaznamenali podstatne dlhší interval hemoragickej prímesy v likvore. I keď liečba je nakoniec jednoduchá – vitmíny skupina B, kyselina listová.
Záver: Hyperhomocysteínémia môže byť príčinou intrakraniálneho krvácania a hydrocefalu a preto je potrebné sa na homocystein zamerať.
Riešenie pacientov s ACH II malformáciou so závažnými klinickými prejavmi
Smrek M., Béder I., Horn F., Cingel V., BratislavaNa klinike detskej chirurgie DFNsP v Bratislave sme v roku 2007 hospitalizovali a operačne riešili dve pacientky s Arnold Chiariho II malformáciou. V prednáške prezentujeme obe kazuistiky: Kazuistika č.1: Pacientka narodená 4/07 s meningomyelokélou, hydrocefalom, Arnold-Chiariho malformáciou typu II, stridorom laryngu. Pôrod v 38 gt. per s.c. Apgar score 9/10.Po pôrode vykonaná plastika meningomyelokély a drenážna operácia hydrocefalu. Dieťa vyšetrené a sledované na ORL pre stridor laryngu a nepohyblivé hlasivky. Pre parézu hlasiviek indikovaná tracheostómia. U pacientky vykonaná v 5. mesiaci života osteoklastická plastika a eliberácia predĺženej miechy.Po tomto výkone ťažkosti ustúpili. Kazuistika č.2: Pacientka narodená 6/07 s meningomyelokélou, 3-komorovým hydrocephalom, Arnold-Chiariho malformáciou typu II. Dieťa narodené v 39gt. spontánne záhlavím, Apgar score 8/9. Po narodení operované pre myelokélu v L-S oblasti - plastika defektu a drenážna operácia hydrocefalu. Pacientka bola neskôr hospitalizovaná na detskej klinike pre zvýrazňovanie laryngeálneho stridoru. Pre pokles saturácie a dyspnoe bola preložená na kliniku detskej anesteziológie a intenzívnej medicíny. Otorinolaryngológom indikovaná tracheostómia. Ako dvojmesačnej vykonaná osteoklastická plastika a eliberácia predĺženej miechy. Po tejto operácii došlo k úplnej úprave stavu a pacientke nebolo nutné vykonať tracheostómiu.
Luxačné zlomeniny členka u adolescentov.
Sýkora Ľ, Béder I, Omaník P, Jacko P.Klinika detskej chirurgie Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou a Lekárskej fakulty UK Bratislava, Slovenská republika
Zlomeniny členka u detí sú podľa Weberovej klasifikácie zaradené do skupiny III.B, luxačné zlomeniny členka sú skupina I., teda ide už o zlomeniny dospelého veku. Podľa výšky lomnej línie je typ A charakterizovaný lomnou líniou distálne od syndezmózy, ktorá sa nikdy neleduje, typ B má lomnú líniu v jej úrovni; syndezmóza môže, ale nemusí byť poškodená. Pri type C je vždy porušená. Konzervatívna liečba je indikovaná len v presne vymedzených prípadoch, kedy je predpoklad výborného, resp. dobrého funkčného výsledku. Operačná liečba spočíva v dokonalom ošetrení zlomeniny fibuly v anatomickom postavení, nasleduje revízia a osteosyntéza zlomeniny mediálneho maleolu, pri pretrvávajúcej instabilite vidlice suprasyndezmálna skrutka. Materiál a metódy: V rokoch 2001 – 2008 sme liečili 18 pacientov pre luxačnú zlomeninu členka. 4 deti mali zlomeninu I.A vo veku 11 – 14 rokov. U všetkých sme urobili zatvorenú repozíciu zlomeniny mediálneho maleolu s perkutánnou osteosyntézou , zlomeniny fibuly sme dvakrát transfixovali K-drôtom. 1 chlapec (16r.) mal zlomeninu I.B, riešenú otvorenou repozíciou zlomeniny mediálneho maleolu. U 13 pacientov so zlomeninou I.C sme urobili 13- krát osteosyntézu zlomeniny mediálneho maleolu (12- krát po otvorenej repozícii) a 3-krát osteosyntézu zlomeniny fibuly (intramedulárnu). U tohoto typu sme 6-krát ošetrili ledovanú syndezmózu suprasyndezmálne zavedenou skrutkou. Výsledky: 15 pacienti s ukončenou liečbou majú výborný výsledok. U jednej 17-ročnej pacientky nebola ošetrená ledovaná syndezmóza a výsledok je zlý. Záver: Luxačné zlomeniny členka u adolescentov nie sú ani detské, ani typicky dospelé. Zlomeniny fibuly nebývajú skrátené a zdá sa, že stačí intramedulárna stabilizácia. Poranenie syndezmózy pri type I.C nie je pravidlom ako v dospelom veku, ale jej prehliadnutie môže mať za následok artrózu a zlý výsledok. Pri ošetrení zlomeniny mediálneho maleolu skôr preferujeme exaktnú otvorenú repozíciu s vylúčením interpozita.
Kľúčové slová: fractura bimalleolaris, adolescent, syndesmolysis
Liečba benígnych stenóz žlčových a pankreatických ciest u detí
Bibza J., Vavrečka A., Cingel V.,Trnka J.,Klinika detskej chirurgie, DFNsP, Bratislava
Diagnostika stenóz na žlčových a pankreatických cestách sa opiera o anamnestické údaje, klinický obraz (dôsledok iritácie zo stázy žlče príp. pankr. šťavy - bolesť v pr. subchondriu, ev. v epigastriu, zvracanie, ikterus, febrility...), laboratórne vyšetrenia (KO, parametre vnútorného prostredia, CRP, hemokoag.), USG (žlčové cesty, pankreas), rtg (natív v stoji), MRCP, ERCP. Pre diferenciálnu diagnózu je niekedy prínosné CT vyšetrenie.
Vznik stenózy môže byť podmienený prebiehajúcou chronickou pankreatitídou (predispozíciou sú anatomické anomálie, cystická fibróza, hereditárna pankreatitída), iatrogénne (pooperačne), poškodením cievneho zásobenia (následná ischémia, fibróza a stenóza), anatomickými anomáliami a zápalmi na extrahepatálnych žlčových cestách, alebo vplyvom zápalových procesov v ich blízkosti.
Autori v prednáške uvádzajú kazuistiky piatich pacientov s benígnymi stenózami na žlčových a pankreatických cestách. V prvej kazuistike, u 6 r. pacientky po prekonaní akútnej pankreatitídy bola zistená stenóza v distálnej časti d. choledochus, a po odoznení prejavov pankreatitídy bola stenóza dilatovaná pri ERCP a nasledovne bol zavedený stent (DBD). V druhej kazuistike je prezentovaná 8 r. pacientka, s manifestáciou stenózy v distálnej časti d. choledochus (ERCP bola realizovaná po prekonaní akútnej pankreatitídy). Do hepatocholedochu boli postupne zavedené tri stenty (DBD) v 3 – 4 mesačných intervaloch. Stenty boli preplachované a vymieňané a v žlčových cestách ponechané 1 rok. V tretej kazuistike je dokumentovaný pacient, ktorý vo veku 4 r. prekonal opakovane akútnu pankreatitídu. Pre nález žlčového blata v žlčníku bola vykonaná laparoskopická cholecystektómia. Pacient bol 6 rokov bez subjektívnych ťažkostí. Po tomto období bol prijatý pre akútnu pankreatitídu, po jej odoznení bola pri ERCP dokázaná stenóza na d. pancreaticus – v oblasti hlavy pankreasu. Miesto stenózy bolo dilatované pri ERCP a zavedené boli postupne v 3 – mesačných intervaloch 3 stenty (DPD). Pacienti po endoskopických výkonoch sú bez subj. ťažkostí, bez klinických laboratórnych a USG známok poruchy drenáže žlče a pankreatickej šťavy.
Vo štvrtej a piatej kazuistike sú uvedení pacienti riešení chirurgickou cestou. 16 ročný pacient po úrazovej etiológii stenózy na d. pancreaticus a 15 r. pacientka s pozápalovou stenózou (po akútnych exacerbáciach pri chronickej pankreatitíde). Endoskopická liečba sa nedala realizovať pre nemožnosť sondáže d. pancreaticus. Chirurgická liečba spočívala v transeckii pankreasu a pankreatiko jejuno (omega) anastomóze doplnenej Braunovou anastomózou.
V závere je uvedené, že zásadnou úlohou je umožnenie drenáže žlče a pankreaticjej šťavy pri prekážke (stenóze) na žlčových a pankreatických cestách.
Metódou prvej voľby je endoskopické zavedenie stentu (DBD, DPD), pri nemožnosti realizácie endoskopickej liečby je indikovaná chirurgická liečba (pri spolupráci pediatra, gastroenterológa a chirurga).
Akcesórna diafragma
Babala J., Cingel V., Horn F., Smrek M., Pekarovič E.Akcesórna diafragma, alebo duplikatúra bránice je zriedkavá vrodená anomália, ktorá môže byť združená s pľúcnymi, alebo kardiovaskulárnymi malformáciami. Túto anomáliu prvý krát opísali Sappington a Daniel v roku 1951. Progresívna respiračná symptomatológia s opakujúcimi sa infektami dýchacích ciest, sú typické príznaky pre akcesórnu bránicu. Diagnostika pred operačným zákrokom je obtiažna. 1,5 ročný pacient trpel opakovanými respitačnými infekatmi. Zobrazovacie vyšetrenia (rtg, tomografia, angiografia, CT) poukazovali na útlak ľavého pľúcneho krídla. Peroperačne bola odstránením blany vykonaná eliberácia pľúc. Histologickým vyšetrením sme na základe absencie mezotelových buniek, avšak prítomného priečne-pruhovaného svalstva, vylúčili perikardiálny pôvod anomálnej blany a potvrdili sme duplikatúru bránice. Pacient, ktorého prezentujeme bol hospitalizovaný na KDCH LFUK a DFNsP pred 16 rokmi. Na našek Klinike je to doposiaľ jediný zaznamenaný pacient s touto zriedkavou anomáliou bránice.